การปฏิรูประบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า: สิ่งที่ควรทำและไม่ควรทำ

ปี	2015-09-01

สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย

ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ซึ่งได้รับการยอมรับจากหลายประเทศกำลังอยู่ภายใต้แรงกดดันด้านงบประมาณ และมีความเสี่ยงที่จะถูกลดทรัพยากร และลดบทบาทลงจนกลายเป็นระบบเฉพาะผู้ป่วยยากจน จากความไม่เข้าใจของรัฐบาล นอกจากนี้ ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ยังมีความเสี่ยงจากการถูกเบี่ยงเบนจากหลักการสำคัญ หากถูกโอนย้ายไปอยู่ภายใต้กระทรวงสาธารณสุข

สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) เห็นว่าเรื่องดังกล่าวมีความสำคัญ จึงได้จัดแถลงข่าวเรื่อง “การปฏิรูประบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า: สิ่งที่ควรทำและไม่ควรทำ” ขึ้นเมื่อวันที่ 1 กันยายน 2558

ดร. จิระวัฒน์ ปั้นเปี่ยมรัษฎ์ นักวิชาการทีดีอาร์ไอ ได้สรุปผลการศึกษาที่ผ่านมาของนักวิชาการหลายคนว่า ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือบัตรทองช่วยขยายความคุ้มครองไปยังผู้ที่ไม่เคยได้รับความคุ้มครองมาก่อน ทำให้สัดส่วนของประชาชนที่มีประกันสุขภาพทุกระบบเพิ่มขึ้นจาก 71% ในปี 2544 เป็น 95% ในปี 2545 และสูงเกินกว่า 98% ในปัจจุบัน

ระบบดังกล่าวยังเพิ่มโอกาสในการใช้บริการผู้ป่วยในซึ่งมีรายได้น้อย โดยกลุ่มผู้ใช้บัตรสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (บัตร สปร.) เดิมมีอัตราการใช้บริการเพิ่มขึ้น 12% และกลุ่มที่ไม่เคยมีประกันมาก่อนใช้บริการเพิ่มขึ้น 8%[1]  นอกจากนี้ ยังเพิ่มโอกาสการใช้บริการผู้ป่วยนอกด้วย ที่สำคัญ ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าช่วยลดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลโดยเฉลี่ยของครัวเรือนลง 28%[2]

ด้าน ดร. วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ ที่ปรึกษาทีดีอาร์ไอ กล่าวว่า สวัสดิการรักษาพยาบาลของรัฐช่วยลดความเสี่ยงให้ประชาชนทั้งคนรวยและคนจน เพราะการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังหรือโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงของผู้ป่วยสูงอายุในระยะก่อนตาย อาจกระทบครอบครัวผู้ป่วยจนล้มละลายได้

การวิจัยของทีดีอาร์ไอเรื่องค่าใช้จ่ายในระยะสุดท้ายก่อนตายของผู้สูงอายุที่เป็นโรคเรื้อรัง 5 โรคคือเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจ หลอดเลือดสมองและมะเร็ง พบว่า ผู้สูงอายุมีค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลในปีสุดท้ายก่อนตายเฉลี่ยประมาณ 60,000 บาท ซึ่งถือว่าสูงสำหรับคนมีรายได้ปานกลาง และประมาณ 5% ของผู้ตาย มีค่าใช้จ่ายเกินกว่า 2 แสนบาท โดยผู้ป่วยโรคมะเร็งมีค่าใช้จ่ายสูงที่สุด

ปัญหาก็คือ ปัจจุบัน รัฐให้การสนับสนุนค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยในที่ใช้บัตรทองต่ำเกินไป ซึ่งทำให้อัตราการจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในแก่สถานพยาบาลระดับสูง เช่น โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย และโรงพยาบาลทั่วไป ต่ำกว่าอัตราการจ่ายของสวัสดิการข้าราชการมาก การเข้าถึงโรงพยาบาลระดับสูงของผู้ป่วยบัตรทองจึงต่ำกว่ามาก

ดร. วรวรรณ เสนอให้มีการทบทวนการจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้แก่สถานพยาบาลสำหรับผู้ป่วยในและผู้ป่วยเรื้อรังให้เหมาะสมขึ้น ทั้งนี้ ด้วยงบประมาณที่จำกัด ในเบื้องต้นควรจัดสรรงบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในใหม่ โดยผู้ป่วยนอกที่ไม่ได้ป่วยด้วยโรครุนแรง ควรร่วมจ่าย (co-payment) ด้วย โดยเฉพาะการร่วมจ่ายค่ายา เช่นเดียวกับประเทศที่มีการใช้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าอื่นๆ

ดร. วรวรรณ ยังกล่าวถึงบทบาทของกระทรวงสาธารณสุขว่า กระทรวงฯ ควรเพิ่มบทบาทการกำกับดูแลระบบให้มากขึ้น และลดบทบาทการเป็นผู้ให้บริการเองลง เช่นเดียวกับประเทศอื่นๆ ที่มีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขมักเป็นผู้ดูแลระบบในภาพรวมและติดตามการใช้งบประมาณการประกันสุขภาพของทุกสวัสดิการ

ที่สำคัญ กระทรวงสาธารณสุขไม่ควรจะเป็นทั้งเจ้าของโรงพยาบาลและผู้จัดการระบบประกันสุขภาพไปพร้อมกัน เพราะการเป็นเจ้าของโรงพยาบาลจะเน้นดูแลผลประโยชน์ของผู้ให้บริการ ในขณะที่ ผู้จัดการระบบประกันสุขภาพต้องเน้นดูแลผลประโยชน์ของผู้ป่วย ทั้งนี้ หากกระทรวงสาธาณสุขต้องการกำกับดูแลระบบประกันสุขภาพอย่างเต็มที่ ก็ควรโอนย้ายโรงพยาบาลไปยังหน่วยงานอื่นนอกกระทรวง เช่น องค์กรอิสระ ดังที่ทำกันในหลายประเทศ

ด้าน ดร. อัมมาร สยามวาลา นักวิชาการเกียรติคุณ ทีดีอาร์ไอ ให้ความเห็นว่า ปัจจุบันมีแรงกดดันจากรัฐบาลทั้งที่มาและไม่ได้มาจากการเลือกตั้งในการลดการสนับสนุนระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า เนื่องจากค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเพิ่มต่อเนื่องตลอดช่วง 5 ปีที่ผ่านมา ทั้งนี้ ปัจจัยหลักที่ทำให้ค่าใช้จ่ายสูงขึ้นมี 2 ประการ หนึ่ง ประเทศไทยมีประชากรวัยสูงอายุเพิ่มขึ้น ซึ่งทำให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นเฉลี่ยปีละ 2%  สอง การเพิ่มขึ้นของเงินเดือนบุคคลากรด้านสุขภาพทุกประเภท ซึ่งเป็นครึ่งหนึ่งของต้นทุนทั้งหมดถึงปีละ 6% ซึ่งทำให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลโดยรวมเพิ่มขึ้นปีละ 5%

ดังนั้น เมื่อเศรษฐกิจขยายตัวในอัตราที่ต่ำกว่า 5% ก็จะส่งผลให้ภาระค่าใช้จ่ายสูงขึ้น รัฐบาลจึงต้องการให้เกิดการร่วมจ่าย อย่างไรก็ตาม ตนเห็นว่า การร่วมจ่ายจะสามารถทำได้ ก็ต่อเมื่อสามารถดึงคนชนชั้นกลางให้เข้ามาใช้บริการด้วย โดยต้องออกแบบแพกเกจให้เหมาะสม เช่น ลดระยะเวลาในการรอพบแพทย์ เป็นต้น

 

[1] Gruber, J., Hendren, N., Townsend, R.M., 2014. The great equalizer: health care access and infant mortality in Thailand. Am. Econ. J.: Appl. Econ. 6 (1), 91–107.

[2] Limwattananon et al., 2015. Universal coverage with supply-side reform: The impact on medical expenditure risk and utilization in Thailand. J. Public Econ 121, 79–94.