news-report

จากโอบามาแคร์ สู่ทรัมป์(ไม่)แคร์?

ตีพิมพ์2017-04-14

สราวุธ ไพฑูรย์พงษ์

เรื่องโอบามาแคร์ยังไม่จบ แม้ว่านายโดนัลด์ ทรัมป์ จะลงนามคำสั่งฉบับแรกของเขาเพื่อยกเลิกกฎหมายโอบามาแคร์และปูทางสู่การยกเลิกกฎหมายดังกล่าวทันทีที่เข้ารับตำแหน่งประธานาธิบดีสหรัฐอเมริกาตั้งแต่วันที่ 20 มกราคมปีนี้

จนถึงขณะนี้ก็ยังไม่สามารถปรับให้เป็นทรัมป์แคร์ได้ และจนถึงขณะนี้หลายคนยังไม่รู้ว่าเจ้า โอบามาแคร์นี่มันคืออะไร และเป็นอย่างไรหรือมีปัญหาอย่างไร นายทรัมป์ (และรีพับลิกันหลายคน) จึงได้พยายามยกเลิกและเอาระบบใหม่มาใช้

โอบามาแคร์คือ ระบบประกันสุขภาพภายใต้ กฎหมาย The Patient Protection and Affordable Care Act แปลตรงๆ ว่ากฎหมายคุ้มครองคนไข้ และการรักษาพยาบาลที่พอจ่ายได้ ซึ่งนิยมเรียกกันในอเมริกาว่า Obamacare หรือ ACA ซึ่งเป็นกฎหมายรัฐบาลกลางสหรัฐที่ประธานาธิบดีบารัค โอบามา ลงนามเมื่อวันที่ 23 มีนาคม 2553

ก่อนหน้าโอบามาแคร์ ค่ารักษาพยาบาล และค่าประกันสุขภาพในสหรัฐแพงมาก ถึงขนาดว่าถ้าใครไม่ได้ทำประกันสุขภาพไว้และเจ็บป่วยขึ้นมาอาจถึงขั้นล้มละลายได้

ในสมัยราว 40-50 ปีก่อน ระบบประกันสุขภาพของสหรัฐค่อนข้างมีปัญหาในสองเรื่องคือ แพง และไม่ทั่วถึงแพง

เพราะค่ารักษาพยาบาลค่อนข้างแพง และรัฐปัดภาระให้ประชาชนทำประกันกับบริษัทประกันเอกชนโดยเบี้ยประกันค่อนข้างแพง แม้ผู้ประกันตนอาจเลือกระหว่างกรณีความคุ้มครองสูง เบี้ยประกันสูงจะสูง เวลาเจ็บป่วยบริษัทประกันจะออกให้เป็นส่วนใหญ่ กับกรณีคุ้มครองจำกัดแต่เบี้ยประกันถูก กล่าวคือเวลาเจ็บป่วยประกันจ่ายให้ส่วนหนึ่ง มากน้อยตามความคุ้มครองที่เลือก ที่เหลือผู้ประกันตนต้องออกเอง และการเข้าพบแพทย์แต่ละครั้งแม้จะมีประกัน ก็ยังคงต้องเสียค่าใช้จ่ายเบื้องต้นก่อน เรียกว่า ค่าใช้จ่ายร่วม (copay) ที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายให้บริษัทประกันก่อนเข้ารับการรักษาทุกครั้ง เป็นจำนวนเงินไม่มาก (ประมาณ 15 เหรียญสหรัฐ คล้ายๆ กับ 30 บาทที่จ่ายในโครงการ 30 บาทของเรา) แม้ว่าจะยังไม่ทันได้ตรวจ และยังไม่ได้รวมค่ายาและค่าตรวจที่อาจนอกเหนือจากที่ประกันครอบคลุมอีกต่างหาก

ปัญหาที่สองคือไม่ทั่วถึง คนอเมริกันส่วนใหญ่ที่เป็นมนุษย์เงินเดือนจะได้รับการประกันสุขภาพผ่านบริษัทที่เป็นผู้จ้างโดยจะถูกหักค่าประกันไปจากเงินเดือนของตนในแต่ละเดือน แต่ประชาชนทั่วไปและลูกจ้างของสถานประกอบการเล็กๆ ต้องทำประกันเอง หรือเข้าโครงการประกันสุขภาพคนจนหรือระบบประกันสุขภาพผู้สูงอายุและผู้พิการ

ก่อนโอบามาแคร์ สหรัฐมีประกันสุขภาพที่ดูแลคนอเมริกันอยู่ 2 ระบบที่เริ่มใช้ปี 2508 คือ (1) เมดิเคด (Medicaid)-การประกันสุขภาพ คนจนโดยได้งบประมาณจากรัฐบาลกลาง และมลรัฐและบริหารโดยมลรัฐ (แต่ก่อนไม่มีการเก็บเบี้ยประกัน) มลรัฐไม่จำเป็นต้องร่วมโครงการ จนกระทั่งปี 2525 ทุกมลรัฐจึงเข้าร่วม ผู้จะมีสิทธิประกันในระบบนี้ต้องพิสูจน์ว่าจนจริงและคุ้มครองเฉพาะค่ารักษาที่จำเป็นเท่านั้น

ซึ่งนอกจากต้องพิสูจน์ว่าจนแล้วยังมีเงื่อนไขอื่นๆ ขณะที่ภาระต้นทุนการรักษาพยาบาลเฉลี่ยต่อคนตกราวปีละเกือบ 2 แสนบาท ถ้าเป็นผู้สูงอายุต้นทุนตกราว 5 แสนบาทบวกค่าเมดิแคร์ (Medicare) ตั้งแต่ราวๆ ปี 2525 เป็นต้นมาหลายมลรัฐได้รับการยกเว้นให้ทำระบบเมดิเคดของตนเอง (Medicaid managed care program) โดยในระบบย่อยนี้ ผู้ประกันตนจะประกันกับบริษัทประกันเอกชนโดยได้รับเบี้ยประกันรายเดือนจากมลรัฐ (และตั้งแต่ปี 2557 บางมลรัฐเริ่มมีการเก็บเบี้ยประกันในราคาต่ำ) ในระบบนี้ผู้ประกันตนจะได้รับความคุ้มครองการรักษาพยาบาลทุกอย่างหรือเกือบทุกอย่าง

และ (2) เมดิแคร์ เป็นระบบประกันสุขภาพผู้สูงอายุที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปี ขึ้นไป ผู้ทุพพลภาพ และผู้ป่วยโรคไตขั้นสุดท้าย ซึ่งผู้รับบริการจะต้องจ่ายเพิ่มค่ารักษาพยาบาล ค่าแพทย์ ค่าห้องและค่ายาขึ้นกับประวัติการทำงาน ถ้าถึง 10 ปี ขึ้นไป จะได้รับการคุ้มครองทั้งหมด

ในสมัยนั้น คนอเมริกันราว 46 ล้านคน หรือร้อยละ 15 ของประชากร 310 ล้านคนไม่มีประกันสุขภาพ ส่วนใหญ่คือประชาชนที่ยากจนแต่รายได้ยังสูงกว่าเกณฑ์ความยากจนของเมดิเคด และแรงงานที่ไม่มีนายจ้างที่ไม่สามารถซื้อประกันของตนเองได้ รวมทั้งแรงงานในบริษัทเล็กๆ ที่นายจ้างไม่ซื้อประกันให้ (เกณฑ์ความยากจนของสหรัฐเมื่อ 20 ปีที่แล้วคือมีรายได้ต่อปีประมาณ 3 แสนบาทต่อคน และ 8 แสนบาทต่อครอบครัวขนาด 4 คน ถ้าครอบครัวใดมีรายได้เกินนี้ถือว่าไม่มีสิทธิเข้าเมดิเคด)

หลักการของโอบามาแคร์อย่างง่ายๆ คือ การเพิ่มคุณภาพของการประกันสุขภาพและทำให้ค่าประกันเป็นที่ยอมรับได้ การขยายประกันสุขภาพให้ครอบคลุมประชาชนสหรัฐอีกร้อยละ 15 ที่ยังไม่มีระบบประกันสุขภาพใดรองรับ ไม่ว่าจะเป็นระบบใดก็ตาม

ดังนั้น กฎหมายนี้จึงบังคับให้คนอเมริกันทุกคนประกันสุขภาพโดยรัฐให้เงินอุดหนุนเพื่อให้ค่าประกันพอรับได้หรือพอจ่ายไหว รวมทั้งการลดต้นทุนค่าประกันสุขภาพโดยดึงเอาคนวัยหนุ่มสาวและคนที่สุขภาพดีเข้าระบบเข้าเฉลี่ยค่าใช้จ่ายด้วย

การกำหนดให้มลรัฐต่างๆ ต้องดูแลให้มีการประกันสุขภาพสำหรับเด็กที่ไม่ได้ร่วมประกันสุขภาพกับครอบครัว และบังคับให้นายจ้างที่มีลูกจ้างเต็มเวลา มากกว่า 50 คน ต้องทำประกันสุขภาพให้ลูกจ้าง ถ้าไม่ปฏิบัติตามต้องถูกปรับภาษีหากรัฐเป็นผู้ทำประกันให้เอง

โอบามาแคร์กำหนดให้มลรัฐต่างๆขยายบริการเมดิเคด โดยให้อนุญาตให้บุคคลหรือครอบครัวที่มีรายได้ถึงร้อยละ 133-138 ของระดับความยากจนที่กำหนดโดยรัฐบาลกลาง รวมทั้งคนที่ไม่พิการหรือเด็กในความดูแล

โอบามาแคร์มีการสร้างตลาดประกันสุขภาพออนไลน์ ที่ดำเนินการโดยรัฐซึ่งประชาชนสามารถเข้าไปตรวจสอบราคาและเลือกความคุ้มครองที่ต้องการ บางรัฐเลือกที่จะไม่เข้าระบบของ โอบามาแคร์ คนในรัฐนั้นก็อาจเลือกซื้อประกันในตลาดออนไลน์ที่ดำเนินการโดยรัฐบาลกลาง

นอกจากนั้น โอบามาแคร์ยังห้ามบริษัทประกันสุขภาพเลือกปฏิบัติหรือปฏิเสธการประกันสุขภาพแก่คนที่มีประวัติเจ็บป่วยมาก่อน ยอมให้คนหนุ่มสาวร่วมใช้ความคุ้มครองจากประกันของพ่อแม่ได้จนอายุ 26 และขยายระบบเมดิเคดโดยปรับเงื่อนไขให้คนจนมีโอกาสเข้าโครงการประกันสุขภาพฟรีมากขึ้น

โอบามาแคร์เริ่มมีผลจริงจังตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2557 (หลังประกาศใช้ถึง 4 ปี และก่อน คสช.นิดหน่อย) และถือว่าเป็นการปฏิรูประบบรักษาพยาบาลครั้งสำคัญของสหรัฐนับแต่มีการใช้ระบบเมดิเคดและเมดิแคร์ แต่ผลการปฏิรูปในสาขาต่างๆ ยังได้ผลไม่เท่ากัน (ลักลั่น)

ระบบตลาดประกันสุขภาพรายบุคคลต้องมีการยกเครื่องอย่างมาก โดยกฎระเบียบในกฎหมายส่วนใหญ่มุ่งมาที่ตรงนี้ ขณะที่โครงสร้างของเมดิเคด และเมดิแคร์และตลาดภาคนายจ้างส่วนใหญ่ไม่มีการปรับเปลี่ยน การขยายความคุ้มครองส่วนใหญ่เกิดที่เมดิเคด และการลดต้นทุนรักษาสุขภาพเกิดที่เมดิแคร์

กฎหมายนี้ยังเปลี่ยนแปลงระบบการให้บริการของระบบการรักษาพยาบาลส่วนใหญ่ ทั้งนี้ งานหลายด้านยังไม่บังเกิดผล บางเรื่องเกิดจากการพิจารณาทบทวน บางเรื่องถูกเลื่อนกำหนดออกไป และบางเรื่องก็ถูกระงับตั้งแต่ก่อนนำไปปฏิบัติ

เท่าที่ผ่านมา โอบามาแคร์สามารถลดจำนวนและสัดส่วนคนอเมริกันที่ไม่มีประกันสุขภาพได้อย่างเห็นได้ชัด โดยสามารถเพิ่มการประกันสุขภาพได้ประมาณ 20-24 ล้านคน ในปี 2559 ค่าใช้จ่ายเพื่อรักษาสุขภาพรวมทั้งเบี้ยประกัน โดยนายจ้างเพิ่มช้าลง ขณะเดียวกันสำนักงบประมาณสหรัฐรายงานว่ามีการศึกษาหลายชิ้นพบว่า โอบามาแคร์สามารถลดการงบประมาณขาดดุลได้

อย่างไรก็ตาม โอบามาแคร์ก็ต้องเผชิญกับการตอบโต้หรือทักท้วงจากฝ่ายที่ไม่เห็นด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ส.ส.ฝ่ายค้านตอนนั้น (รีพับลิกัน) ศาลรัฐบาลกลาง มลรัฐ นักอนุรักษนิยม สหภาพแรงงาน และองค์กรธุรกิจขนาดเล็ก (ที่จริงมีการคัดค้านตั้งก่อนออกกฎหมายแล้ว)

ส.ส.พรรครีพับลิกันได้ยื่นยับยั้งกฎหมายหลายครั้งโดยข้อหา เช่น โอบามาแคร์จะทำให้ภาคธุรกิจเอกชนต้องแบกรับต้นทุนเพิ่มหลายขนาน บ้างก็ว่าโอบามาแคร์เป็นตัว “ฆ่างาน” บ้างว่ากฎหมายนี้เป็นการล่วงล้ำก้าวก่ายภาคเอกชนและปัจเจกบุคคล หรือในกรณีของการขยายเมดิเคด ศาลสูงสหรัฐวินิจฉัยว่ากฎหมายนี้เป็นไปตามรัฐธรรมนูญ ซึ่งเคารพสิทธิเสรีภาพจึงไม่สามารถบังคับให้มลรัฐต่างๆ ต้องขยายเมดิเคด

จุดอ่อนของโอบามาแคร์จึงเป็นที่มาของการหาเสียงของนายทรัมป์ ในสุนทรพจน์อย่างเป็นทางการครั้งแรกต่อสภาคองเกรส ประธานาธิบดีทรัมป์ ให้คำมั่นว่าจะทำทุกนโยบายตามที่เคยให้สัญญาไว้ในช่วงหาเสียง รวมทั้งการรื้อระบบประกันสุขภาพ “โอบามาแคร์” ทำใหม่ โอ่ว่า ถูกกว่า ดีกว่า และครอบคลุมมากกว่า ทรัมป์ใช้โอกาสนี้กล่าวกระตุ้นให้สภาคองเกรสเร่งหามาตรการใหม่เพื่อตราขึ้นเป็นกฎหมายแทนที่โอบามาแคร์

ในทางปฏิบัติ ทั้งประธานาธิบดีทรัมป์ และพรรครีพับลิกันมีการเคลื่อนไหวทางกฎหมายเป็นลำดับเพื่อเก็บโอบามาแคร์และเสนอกฎหมายใหม่เพื่อแก้ลำผล ณ ขณะนี้เป็นอย่างที่เดอะนิวยอร์กไทมส์ ฉบับวันที่ 24 มีนาคม 2560 พาดหัวว่า “การพ่ายแพ้ครั้งสำคัญของทรัมป์ ความพยายามคว่ำกฎหมายโอบามาแคร์ล้มเหลว”

ทั้งนี้ หลังจากการลงนามคำสั่งฉบับแรกของเขาเพื่อยกเลิกกฎหมายโอบามาแคร์และปูทางสู่การยกเลิกกฎหมายดังกล่าวตั้งแต่วันที่ 20 มกราคม ต่อมาเมื่อวันที่ 6 มีนาคมนายทรัมป์เสนอระบบประกันสุขภาพใหม่ภายใต้ร่างกฎหมาย American Health Care Act (AHCA) ต่อสภา ผู้แทน เพื่อมาแทนที่โอบามาแคร์ ซึ่งร่างกฎหมายดังกล่าวก็ผ่านวาระต่างๆ จนกระทั่งมีการโหวตลงคะแนนรับร่างกฎหมายเมื่อวันที่ 24 มีนาคม

แล้วนายทรัมป์ก็ตกม้าตายเพราะคน รีพับลิกันเอง (ฝ่ายขวาหัวอนุรักษนิยมและพวกที่เคยแอบแค้นนายทรัมป์) ไม่ลงคะแนนให้ ร่าง AHCA จึงตกไปก่อนถึงมือวุฒิสภา ผลการลงคะแนนทำให้ประธานสภาผู้แทน นายพอล ดี. ไรอัน สรุปว่า

“เราคงต้องอยู่กับโอบามาแคร์ต่อไปอีกนาน” นายทรัมป์เองเมื่อทราบผลถึงกับเอามือกุมขมับและครางว่า “ไม่นึกเลยว่าการจัดระบบประกันสุขภาพจะยากถึงเพียงนี้”


หมายเหตุเผยแพร่ครั้งแรก ในมติชน เมื่อ 14 เมษายน 2560 ในคอลัมน์: ดุลยภาพดุลยพินิจ: จากโอบามาแคร์ สู่ทรัมป์(ไม่)แคร์?