กม.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นอุปสรรคต่อการทำงานงั้นหรือ?

ปี	2016-11-03

ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์
อาจารย์คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
ที่ปรึกษาสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย

พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 เป็นความเจริญก้าวหน้าทางด้านสวัสดิการของประเทศไทย พระราชบัญญัตินี้ ทำให้คนไทยทุกคนมีความมั่นคงในชีวิต และปราศจากความกลัวว่าจะไม่เงินรักษาพยาบาลยามที่เจ็บป่วย ความก้าวหน้านี้แซงหน้าประเทศพัฒนาแล้วบางประเทศด้วยซ้ำ เช่น ประเทศสหรัฐอเมริกา ที่เคยมีผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาและถูกทิ้งให้ตายอยู่หน้าโรงพยาบาล เพราะไม่มีเงินจะจ่ายค่ารักษาพยาบาล

เรามาไกลเกินกว่าหลายประเทศ ที่ประชาชนยังต้องเผชิญหน้ากับความเจ็บป่วยแบบตัวใครตัวมัน การให้หลักประกันสุขภาพแบบถ้วนหน้าโดยรัฐ เป็นการประกาศว่า “สังคม” จะร่วมกันดูแลผู้เจ็บป่วย ความพยายามทำให้หลักประกันสุขภาพของชาติ “ทำงาน” อย่างราบรื่นได้นั้น เต็มไปด้วยอุปสรรคนานาประการ ตลอด 10 กว่าปีที่ผ่านมา ความพยายามได้นำไปสู่การปรับปรุงเปลี่ยนแปลง ทั้งสิทธิประโยชน์ และวิธีการจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาล ซึ่งน่าจะเป็นเรื่องปกติของระบบสวัสดิการที่ต้องมีการเปลี่ยนแปลงให้เหมาะกับสถานการณ์  แม้แต่ในประเทศต้นแบบของการประกันสุขภาพเช่น เยอรมนี อังกฤษ หรือแคนาดา ต่างก็มีการปรับเปลี่ยนการประกันสุขภาพโดยรัฐเป็นระยะๆ เพื่อให้ระบบ “ทำงาน” ได้อย่างราบรื่น

อย่างไรก็ดี มีคำถามเกี่ยวกับหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ควรได้รับการวิเคราะห์ด้วยเหตุผลและข้อมูล เพื่อป้องกันความเข้าใจผิดในวงกว้าง ซึ่งอาจจะบั่นทอนการพัฒนาระบบประกันสุขภาพให้สามารถ “ทำงาน” ได้อย่างราบรื่น ในที่นี้ขอยกคำถามที่เกิดขึ้นซ้ำๆ เมื่อเร็วๆ นี้

คำถามแรก คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพมีอำนาจเหนือกระทรวงสาธารณสุขจริงหรือ ?

คำตอบ ประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพคือ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ส่วนเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นเลขานุการของคณะกรรมการ โดยโครงสร้างการบริหารไม่ได้ออกแบบให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพมีอำนาจเหนือกระทรวงสาธารณสุขเลย

ความเข้าใจผิดว่าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพมีอำนาจเหนือกระทรวงสาธารณสุขเกิดจากการสรุปว่า โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขต้องไปขอรับงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในความเป็นจริงแล้วโรงพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้รับเงินจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพราะเป็นรายได้จากการขายบริการสาธารณสุขให้แก่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งทำหน้าที่เป็นตัวแทนซื้อบริการแทนประชาชน เช่นเดียวกันกับ สำนักงานประกันสังคม ซึ่งเป็นตัวแทนผู้ประกันตน ในการซื้อบริการด้านสุขภาพให้แก่ผู้ประกันตน และโรงพยาบาลคู่สัญญาก็ได้รับเงินจากสำนักงานประกันสังคม

พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้แยกผู้ซื้อบริการ กับ ผู้ขายบริการ ออกจากกัน โดยให้ผู้ซื้อมีอำนาจต่อรองแทนประชาชน และใช้เงินภาษีได้อย่างมีประสิทธิภาพ ส่วนผู้ขายบริการจะมีรายได้ก็ต้องมีการให้บริการตามมาตรฐานที่ผู้ซื้อกำหนด

คำถามที่สอง ผลลัพธ์การรักษาผู้ป่วยในระบบประกันสุขภาพแห่งชาติแย่กว่าระบบของข้าราชการจริงหรือ ?

คำตอบ การเปรียบเทียบผลลัพธ์ทางสุขภาพของสองสวัสดิการพึงกระทำได้อย่างระมัดระวัง เพราะมีปัจจัยหลายประการที่อาจจะมีผลต่อผลลัพธ์ทางสุขภาพโดยไม่เกี่ยวข้องกับประเภทของสวัสดิการที่ได้รับ

นอกจากนี้ ยังมีการอ้างถึงงานวิจัยของ “วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์แห่ง TDRI” ในหลายวาระ โดยมิได้อ่านงานวิจัยให้ละเอียดอย่างแท้จริง ในงานวิจัยที่ถูกอ้างถึงเป็นการเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายในปีสุดท้ายก่อนตายของผู้สูงอายุที่ใช้สวัสดิการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กับสวัสดิการของข้าราชการ โดยประชากรที่ศึกษาเป็นโรคเรื้อรังอย่างน้อยหนึ่งโรคในห้าโรค (เบาหวาน ความดัน หัวใจ หลอดเลือด และมะเร็ง) การกำหนดโรคก็เพื่อพยายามควบคุมกลุ่มประชากรของสองสวัสดิการให้สามารถเปรียบเทียบกันได้

ด้วยจำนวนผู้ใช้สวัสดิการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีมากกว่าผู้ใช้สวัสดิการข้าราชการ ย่อมทำให้มีจำนวนคนตายมากกว่า (80% ของผู้สูงอายุไทยทั้งหมดมีสิทธิสวัสดิการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) สิ่งสำคัญที่งานวิจัยต้องการชี้ให้เห็นคือ ค่าใช้จ่ายการรักษาในโรงพยาบาลเฉลี่ยต่อคนในปีสุดท้ายก่อนตายของผู้ป่วยสวัสดิการข้าราชการสูงกว่าสวัสดิการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติถึง 38% (งานวิจัยมิได้เปรียบเทียบผลลัพธ์ทางสุขภาพของสองสวัสดิการ กลุ่มประชากรที่ศึกษาได้เสียชีวิตหมดแล้ว)

ทำไมถึงแพงกว่าทั้งๆ ที่ผู้ป่วยเหล่านี้ป่วยในกลุ่มโรคเดียวกัน และรักษาในโรงพยาบาลของรัฐเหมือนกัน คำตอบคือ สองสวัสดิการจ่ายเงินให้โรงพยาบาลคนละราคากัน

สิ่งที่ควรศึกษาเชิงลึกต่อไปว่า เมื่อจ่ายกันคนละราคา ในการรักษาโรคเดียวกัน แล้วผู้ป่วยสองสวัสดิการได้รับบริการที่มีคุณภาพต่างกันหรือไม่ และในที่สุดแล้วผลลัพธ์ทางสุขภาพของผู้ป่วยสองสวัสดิการต่างกันหรือไม่

คำถามที่สาม คุณภาพมาตรฐานการให้บริการสาธารณสุขที่ให้แก่ประชาชนนั้นมีอยู่จริงหรือไม่ ?

คำตอบ คุณภาพมาตรฐานการให้บริการสาธารณสุขควรเป็นหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขในการคุ้มครองประชาชน ส่วนสำนักงานหลักประกันสุขภาพในฐานะผู้ซื้อบริการจากโรงพยาบาลควรสามารถตรวจสอบคุณภาพการให้บริการตามที่ได้ทำสัญญากับโรงพยาบาลคู่สัญญา หลักคิดง่ายๆ คือ คนจ่ายต้องสามารถตรวจสอบว่าของที่ได้รับนั้นมีคุณภาพคุ้มค่าเงินหรือไม่

ส่วนกระทรวงสาธารณสุขควรดูภาพรวมและกำหนดเกณฑ์คุณภาพมาตรฐานของการให้บริการสาธารณสุขแก่คนไทยในทุกๆ สวัสดิการ และควรปกป้องประชาชนทุกกลุ่มให้ได้รับบริการมาตรฐานเดียวกัน มิให้เกิดความเหลื่อมล้ำในการได้รับบริการสาธารณสุขระหว่างคนมีกับคนไม่มี

ในปัจจุบัน เราก็มีหน่วยงานกลางที่ทำหน้าที่ในการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลแล้ว

คำถามสุดท้าย กฎหมายหลักประกันสุขภาพเป็นอุปสรรคต่อการทำงานหรือ?

คำตอบ การเริ่มต้นของกฎหมายหลักประกันสุขภาพนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงครั้งยิ่งใหญ่ต่อระบบสุขภาพของประเทศไทยเลยทีเดียว โดยเฉพาะการทำงานหลังบ้านที่ผู้รับบริการหรือผู้ป่วยไม่ทราบเลยว่าโกลาหลพอสมควร ผู้ป่วยทราบเพียงว่าตนเองมี “สิทธิ” ในการได้รับการรักษา ตนเองไม่ต้องจ่ายเงินเพราะรัฐจ่ายเงินให้แก่แพทย์และโรงพยาบาลเรียบร้อยแล้ว ในอันที่จริงแล้วเงินที่รัฐจ่ายก็เงินจากภาษีของประชาชนนั่นเอง สิ่งที่ประชาชนไม่ควรมองข้ามคือ ถ้าค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ในที่สุดเราต้องจ่ายเพิ่มด้วย อาจจะจ่ายในรูปของภาษีหรือเงินสมทบหรือการร่วมจ่าย ไม่เช่นนั้นเงินที่ไม่เพียงพอจะมาจากไหน การจ่ายถูกๆ เพื่อให้ได้ของดีๆ นั้นเป็นไปไม่ได้เลย

ทางฝ่ายผู้ให้บริการรวมถึงบุคลากรทางการแพทย์และสถานพยาบาลก็ต้องเผชิญกับการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่กว่าด้านผู้ป่วย ไม่เพียงแค่เรื่องการทำงานแต่รวมไปถึงเรื่องเงินๆ ทองๆ ด้วย บุคลากรรุ่นใหม่ที่เพิ่งเข้าสู่วงการสุขภาพก็จะปรับตัวได้เร็ว ส่วนบุคลากรรุ่นเก่าก็ไม่อยากปรับหรือปรับได้ช้ากว่า โดยเฉพาะใครที่เคยมีเกียรติหรืออำนาจ แต่ระบบประกันสุขภาพแบบใหม่ทำให้เกียรติหรืออำนาจนั้นลดลงไป ก็ย่อมไม่ต้องการปรับเปลี่ยนเลย ส่วนอุปสรรคในการทำงานนั้นเป็นเรื่องปกติของการทำงานทุกประเภท คนที่รับได้ก็จะยังคงอยู่ ส่วนคนที่รับไม่ได้ก็ลาออกไป ทั้งนี้ การลาออกหรือเปลี่ยนงานของบุคลากรทางการแพทย์มีมากมายหลายเหตุผลจะเหมารวมว่าเป็นเพราะระบบประกันสุขภาพไม่ได้ ถึงแม้จะไม่มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็มีการลาออกเปลี่ยนงานกันอยู่แล้ว

ถ้าอุปสรรคในการทำงานที่เกิดจากระบบประกันสุขภาพทำให้มีผลกระทบทางลบแก่ประชาชนผู้เสียภาษี ตรงนี้ควรได้รับการแก้ไข ที่สำคัญคือ ต้องมีข้อมูลที่ชี้ให้เห็นว่าประชาชนได้รับผลทางลบจริงๆ แต่ทว่า ข้อมูลที่เผยแพร่ในงานวิชาการมักเป็นเชิงบวก เช่น งานวิจัยโดย Gruber J, Hendren N. and Townsend RM. ในปี 2557 เรื่อง The Great Equalizer: Health Care Access and Infant Mortality in Thailand พบว่า การปฏิรูประบบประกันสุขภาพของไทยเป็นผลดีต่อผลลัพธ์ทางสุขภาพของเด็กทารก โดยทำให้อัตราการตายของทารกลดลง

ทั้งนี้ เมื่อมีข้อมูลที่แสดงให้เห็นถึงอุปสรรคในการทำงานแล้วก็เป็นบทบาทของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่จะต้องหานโยบายมาแก้ปัญหาและอุปสรรค และเป็นบทบาทของสำนักงานหลักประกันสุขภาพที่ต้องบริหารจัดการระบบประกันเพื่อแก้ปัญหาอุปสรรคที่เกิดขึ้น กลไกการทำงานมีอยู่แล้ว

คำตอบเหล่านี้เป็นเพียงส่วนหนึ่งที่ช่วยให้เกิดความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับระบบประกันสุขภาพไทย และช่วยกันเกื้อหนุน ให้ประเทศไทยมี “สังคม” ที่ช่วยกันดูแลผู้เจ็บป่วยต่อไป