8 คำถามเรื่องการคลายล็อกรอบ 2 จากมุมมองด้านระบาดวิทยาและนโยบายสุขภาพ

ถามและเรียบเรียงโดย ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง และวุฒิพงษ์ ตุ้นยุทธ์[1]
ตอบโดย ศ.ดร.นพ.วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์[2] และ ผศ.ดร.นพ.บวรศม ลีระพันธ์[3]

บทความนี้เป็นส่วนหนึ่งของโครงการวิจัย “โครงการประเมินผลกระทบของ โควิด–19 ต่อเศรษฐกิจและสังคม” ของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ซึ่งได้รับทุนสนับสนุนจากสำนักงานการวิจัยแห่งชาติ (วช.)[1]

1. การปลดหรือคลายล็อก เพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นแค่ไหน และมีทางไหนที่จะใช้ความรู้ที่เรามีหรือทำการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อที่จะไปช่วยลดปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นลงได้บ้าง

ในขณะนี้แทบทุกฝ่ายเห็นตรงกันว่า การเปิดหรือคลายล็อกกิจกรรมของประชาชนอย่างน้อยบางส่วนเป็นเรื่องที่จำเป็น แต่ก็มีโอกาสที่จะเพิ่มความเสี่ยงของการระบาดของโรคมากขึ้นได้

ในขณะนี้ ยังมีหลายเรื่องเรายังไม่มีความรู้ที่หนักแน่นพอ (จากงานวิจัยหรือการวิเคราะห์ข้อมูลอย่างเป็นระบบ) ที่จะบอกได้ว่าการเปิดปิดอะไร (รวมทั้งการห้ามออกจากบ้าน) ส่งผลมากน้อยแค่ไหน การตัดสินใจหลายเรื่องก็ยังเป็นการตัดสินใจในภาวะที่มีข้อมูลจำกัด 

ที่ผ่านมา เราอาศัยข้อมูลจากการสอบสวนโรคจากผู้ป่วยและผู้ติดเชื้อ ซึ่งเป็นประโยชน์มากในการบอกถึงปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เสริมด้วยความรู้จากต่างประเทศ  และในช่วงที่เราตรวจเชื้อมากขึ้น (รวมทั้งเชิงรุกในบางพื้นที่) ก็ได้ข้อมูลอัตราการติดเชื้อเพิ่มขึ้น 

แต่การสอบสวนโรคก็มีข้อจำกัด เพราะอาจเป็นการหาคำตอบจากข้อมูลที่เรามีไม่ครบ ไม่ว่าจะเกิดจากการปกปิดหรือจากการที่มองข้ามจุดที่เป็นสาเหตุจริงๆ และมีความเป็นไปได้ว่าหลังจากที่เราคลายล็อก ซึ่งเพิ่มโอกาสในการติดต่อและสัมผัสเชื้อมากขึ้น ต่อไปเราอาจพบผู้ติดเชื้อที่เราไม่มั่นใจหรือหาสาเหตุไม่พบว่าติดจากไหนหรือปัจจัยเสี่ยงคืออะไรมากขึ้น

ถ้ามีเบาะแสเรื่องปัจจัยเสี่ยงชัดเจน เราจะได้จัดการแก้ไขลดปัจจัยเสี่ยงนั้นๆ ในกลุ่มประชากร ส่วนที่ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงเราก็ไม่ต้องทำอะไร  หรือบางปัจจัยเสี่ยงที่เราแก้ไขไม่ได้ เช่น ผู้สูงอายุ เพศ และโรคประจำตัว ก็อาจทำได้เพียงแค่กำชับให้คนเหล่านั้นระมัดระวังตัวมากเป็นพิเศษ 

ปัจจัยเสี่ยงที่เรารู้อยู่แล้ว เช่น สัมผัสกับคนที่มีเชื้อ ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงที่เป็นหัวข้อสำคัญที่ต้องไปทำวิจัยเพิ่ม  เพราะเป็นเรื่องที่รู้อยู่แล้ว  ที่สำคัญกว่าคือปัจจัยที่ยังไม่รู้แน่ว่าเพิ่มความเสี่ยงเท่าไร เช่น การโดยสารรถไฟฟ้า รถแท็กซี่ มอเตอร์ไชค์รับจ้าง การเข้าโรงยิม การไปตรวจที่คลินิกหรือโรงพยาบาล การออกกำลังกายกลางแจ้งในที่สาธารณะ การใช้สระว่ายน้ำ การกินอาหารในร้านอาหารหรือภัตตาคารชนิดต่างๆ การเรียนพิเศษของเด็กๆ การเดินทางออกต่างจังหวัด ฯลฯ

ถ้ารู้ว่าทำสิ่งต่างๆ เหล่านั้นแล้วเสี่ยงเพิ่มขึ้นกี่เท่าหรือกี่เปอร์เซ็นต์ เราก็จะได้ตัดสินใจถูกว่าจะทำสิ่งเหล่านั้นหรือไม่ หรือใช้เวลากับแต่ละกิจกรรมมากน้อยเพียงใด  รัฐบาลก็จะสามารถปรับประเภทสีของกิจกรรมตามหลักฐานของการวิจัย บางอย่างอาจจะผ่อนคลายได้มากขึ้น บางอย่างก็อาจต้องเข้มงวดขึ้น

ในปัจจุบัน มีเครือข่ายอินเตอร์เน็ต เช่น Google และเครือข่ายโทรศัพท์มือถือต่างๆ ที่มีข้อมูลระดับที่เป็น Big Data ที่บ่งบอกถึงความเคลื่อนไหวของคนจำนวนมากได้ และ Google เองก็มีการนำเสนอข้อมูลเปรียบเทียบพฤติกรรมของคนในประเทศต่างๆ  ซึ่งถ้านักระบาดวิทยาสามารถเข้าถึงข้อมูลเหล่านี้ในระดับที่ละเอียดมากขึ้น (โดยมีมาตรการรักษาความเป็นส่วนตัวของเจ้าของข้อมูล รวมทั้งใช้การวิเคราะห์โดย AI) มาเทียบกับข้อมูลของผู้ติดเชื้อ ก็น่าจะช่วยให้สามารถวิเคราะห์หาปัจจัยเสี่ยง (และอัตราเสี่ยง) ของพฤติกรรมหรือกิจกรรมต่างๆ ได้รวดเร็วและแม่นยำขึ้น

(สรุปจากบทความของศาสตราจารย์นายแพทย์ วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์ หน่วยระบาดวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ (ซึ่งเป็นที่ปรึกษาของโครงการวิจัยนี้) โดยเฉพาะบทความตอนที่ 41 “เต่าไทยเริ่มออกจากกระดองแล้ว ทำยังไงจะไม่ให้ตกหลุมโควิด ขอตัวช่วยทีมสมองเต่ามองหาหลุมหน่อย” 10 พฤษภาคม 2563 อ่านบทความเรื่อง COVID-19 ทั้งหมดของ ศ. วีระศักดิ์ ได้ที่  https://sites.google.com/psu.ac.th/covid-19/home)

2. ขณะนี้มีแนวคิดเรื่องการคลายล็อกรอบ 2 อยู่สองแนวหลักๆ คือ

(ก) การเปิดตามกลุ่มจังหวัด (จังหวัดที่เสี่ยงน้อยเปิดได้มากกว่า) และยังต้องคงมาตรการควบคุมการเดินทางข้ามจังหวัดในบางระดับ (เช่น ควบคุมการเดินทางจากจังหวัดที่มีความเสี่ยงสูงกว่า ไปยังจังหวัดที่มีความเสี่ยงต่ำกว่า)

และ (ข) การเปิดปิดตามชนิดกิจกรรม (ที่แบ่งเป็นสีต่างๆ ซึ่งคงจะไม่ได้สร้างแรงจูงใจในการเดินทางข้ามจังหวัดเพิ่มขึ้นมากนัก)

การเปิดปิดตามพื้นที่/จังหวัดอาจจัดการง่ายกว่าถ้าต้องกลับมาเพิ่มความเข้มของมาตรการเฉพาะในจังหวัดที่มีปัญหาการระบาดมาก แต่มีประเด็นเรื่องแรงจูงใจในการเดินทาง/ย้ายไปทำงานในจังหวัดที่เปิดมากกว่า

โดยหลักการแล้ว สองแนวทางนี้มีความเสี่ยงในการระบาดเพิ่มต่างกันหรือไม่ และถ้ายังจะใช้การแบ่งกลุ่มจังหวัดตามความเสี่ยง นอกจากแบ่งตามการพบผู้ติดเชื้อล่าสุดแล้ว ยังมีเกณฑ์อื่นๆ ที่ควรนำมาพิจารณาด้วยหรือไม่

ผศ.ดร.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ ตอบ:
ถ้าพิจารณาตามความเสี่ยงทางระบาดวิทยา โดยเฉพาะการพิจารณาโอกาสสัมผัสเชื้อ และความถี่ในการสัมผัสเชื้อของประชาชน การคลายล็อกตามชนิดกิจกรรมน่าจะคาดการณ์ผลลัพธ์ในการควบคุมโรคได้ชัดเจนกว่า รวมทั้งสามารถคาดการณ์การลดผลกระทบเชิงเศรษฐกิจและสังคมจากการคลายล็อกของแต่ละกิจกรรมได้ชัดเจนมากกว่า  อย่างไรก็ตาม การพิจารณาเปิดปิดตามรายจังหวัดก็มีข้อดี ที่ชัดเจนก็คือช่วยการควบคุมการระบาดใหม่จากการเดินทางเข้าออกจังหวัด โดยเฉพาะการเดินทางของผู้ที่ติดเชื้อที่ไม่มีอาการ

ปัจจัยเสี่ยงของการระบาดระลอกใหม่ในแต่ละจังหวัดเกิดจากปัจจัยทางระบาดวิทยาอย่างน้อย 3 ปัจจัย ได้แก่

  1. จำนวนผู้ติดเชื้อที่ยังเหลืออยู่ในแต่ละจังหวัด โดยมีความเสี่ยงของการระบาดระลอกที่สองมากในจังหวัดที่มีจำนวนผู้ติดเชื้อสะสมมากในช่วงที่ผ่านมา เพราะจังหวัดดังกล่าวอาจจะมีจำนวนผู้ติดเชื้อเหลืออยู่ในชุมชน
  2. ขีดความสามารถในการควบคุมและรักษาโรคของแต่ละจังหวัด โดยเฉพาะศักยภาพของระบบการตามรอยโรค การกักโรค และการแยกโรค รวมทั้งความร่วมมือของประชาชนในการรักษาพฤติกรรมด้านสุขอนามัยส่วนตัว และความร่วมมือของภาคธุรกิจและชุมชนในการรักษาระยะห่างทางกายภาพ
  3. จำนวนผู้ติดเชื้อที่เดินทางจากจังหวัดหนึ่งไปอีกจังหวัดหนึ่ง โดยเฉพาะการเดินทางของผู้ติดเชื้อที่ยังอยู่ในระยะที่แพร่เชื้อได้ ทั้งกลุ่มที่ไม่มีอาการ (asymptomatic infectious) และกลุ่มที่อยู่ในระยะก่อนมีอาการ (pre-symptomatic infectious)

ถ้าเรานำเกณฑ์การเปิดเมืองโดยแบ่งจังหวัดเป็นกลุ่มสีเขียว เขียวอ่อน เหลือง ส้ม แดง มาพิจารณาด้วยจากปัจจัยทางระบาดวิทยา 3 ปัจจัยข้างต้น  ก็น่าจะเห็นได้ว่า การพิจารณาเปิดเมืองโดยแบ่งจังหวัดตามสีดังกล่าว น่าจะเป็นการพิจารณาจากข้อ 1) “จำนวนผู้ติดเชื้อที่ยังเหลืออยู่ในแต่ละจังหวัด” เป็นหลัก แต่จังหวัดที่มีผู้ติดเชื้อน้อยหรือไม่มีผู้ติดเชื้อเลยในช่วงที่ผ่านมาก็ไม่ได้เป็นเครื่องยืนยันว่าจังหวัดเหล่านั้นมีขีดความสามารถในการควบคุมโรคที่สูงตามไปด้วย  แม้ว่าอาจมีลักษณะบางอย่างตามธรรมชาติของแต่ละจังหวัดที่อธิบายขีดความสามารถในการควบคุมโรคได้บ้าง ตัวอย่างเช่น จังหวัดที่มีความเป็นชนบทมากหน่อยก็อาจได้ประโยชน์มากจากความช่วยเหลือของอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ซึ่งสามารถเฝ้าระวังโรคได้ดีในบริบทชนบทมากกว่าในเมืองใหญ่  ในขณะที่จังหวัดที่พบผู้ติดเชื้อมากในช่วงที่ผ่านมากมักเป็นเมืองใหญ่ที่มีโอกาสสัมผัสเชื้อสูงกว่าและการควบคุมโรคก็มักทำได้ยากกว่า

แต่แนวคิดเปิดปิดจังหวัดตามจำนวนผู้ติดเชื้อสะสมในช่วงที่ผ่านมา น่าจะสะท้อนจำนวนผู้ติดเชื้อที่จะเดินทางจากจังหวัดหนึ่งไปจังหวัดอื่นหลังเปิดเมืองได้ไม่ดีนัก  เพราะการเดินทางของผู้ติดเชื้อจากกรุงเทพฯ และจากต่างประเทศกลับต่างจังหวัดก่อนปิดเมืองช่วงสงกรานต์ส่วนใหญ่เป็นการเดินทาง​ “กลับบ้านเกิด”  ซึ่งอาจจะต่างพอสมควรกับการเดินทางในช่วงหลังการคลายล็อกระยะที่สอง ที่คนจำนวนมากคงเดินทางกลับไปทำงานหรือหางานใหม่ หรือกลับไปเรียน หรือแม้แต่เริ่มเดินทางท่องเที่ยวในประเทศ ดังนั้น ผู้กำหนดนโยบายไม่ควรพิจารณาจากจำนวนผู้ติดเชื้อในอดีตแต่เพียงอย่างเดียว แต่ควรพิจารณาความเสี่ยงในอนาคต ที่สะท้อนการประมาณจำนวนผู้ติดเชื้อที่จะเดินทางเข้าไปในแต่จังหวัดเหล่านี้ชั่วคราวหรือย้ายถิ่นฐานเข้าไปในแต่ละจังหวัดอย่างถาวรด้วย

จังหวัดที่เสี่ยงระบาดใหม่หลังเปิดการเดินทางระหว่างจังหวัด คือจังหวัดที่มีประชากรหนาแน่น และมีกิจกรรมทางเศรษฐกิจสูง เช่น มีมหาวิทยาลัยใหญ่ มีนิคมอุตสาหกรรม หรือมีแหล่งท่องเที่ยวที่เป็นปัจจัยดึงดูดคนจำนวนมากเข้าไปในจังหวัดนั้นๆ เป็นต้น

ถ้าไม่นับจังหวัดที่มีความเสี่ยงสูงตั้งแต่เดิมอยู่แล้ว ซึ่งได้แก่ กทม. นนทบุรี สมุทรปราการ ปทุมธานี​ ภูเก็ต ชลบุรี สี่จังหวัดชายแดนใต้ (สงขลา ยะลา ปัตตานี นราธิวาส) และเชียงใหม่ ผู้กำหนดนโยบายควรพิจารณาจัดจังหวัดกลุ่มต่อไปนี้เป็นจังหวัดที่มีความเสี่ยงสูงในการระบาดระลอกสอง โดยไม่ต้องสนใจตัวเลขในอดีต เช่น

  • จังหวัดที่เป็นที่นิยมของนักท่องเที่ยวคนไทย เช่น กระบี่ เชียงราย ชลบุรี แม่ฮ่องสอน ประจวบคีรีขันธ์ สุราษฎร์ธานี ระยอง เลย
  • จังหวัดที่เป็นแหล่งงานอื่น (ตัวอย่างเช่น มีนิคมอุตสาหกรรม) เช่น ระยอง ลำพูน
  • จังหวัดที่มีมหาวิทยาลัยใหญ่ เช่น ขอนแก่น (มข.) พิษณุโลก (มน.) สงขลา (มอ.)
  • จังหวัดชายแดน (นอกเหนือจากชายแดนใต้ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูงอยู่แล้ว) ที่มีช่องทางธรรมชาติที่อาจมีแรงงานต่างชาติข้ามมาโดยไม่ผ่านระบบการกักตัวของรัฐ เช่น ตาก สระแก้ว

ข้อเสนอ: ผู้กำหนดนโยบายควรพิจารณาคลายล็อกทุกจังหวัด อนุญาตการเดินทางระหว่างจังหวัด แต่ยังห้ามจัดกิจกรรมที่เสี่ยงสูงในแต่ละจังหวัดต่อไป คงมาตรการรักษาระยะห่างทางกายภาพ และเร่งพัฒนาระบบการกักโรคและการแยกโรค และจำเป็นต้องเฝ้าระวังการระบาดระลอกสอง โดยเฉพาะในกลุ่มจังหวัดเสี่ยงสูง เพื่อพิจารณาปิดการเดินทางเข้าออกของจังหวัดเหล่านั้นอีกครั้ง โดยเฉพาะในจังหวัดที่มีสัญญาณเตือนแนวโน้มการระบาดที่เพิ่มขึ้นจนอาจควบคุมโรคไม่อยู่