ทีดีอาร์ไอ-สวรส. จัดสัมมนา “เจาะลึกต้นทุนโรงพยาบาลไทย สู่การยกระดับประสิทธิภาพ: ความแตกต่างและทางออก” พบ รพ.มหาวิทยาลัยมีต้นทุนสูงกว่ารพ.รัฐ 2-3 เท่า เหตุรักษาโรคที่ซับซ้อนกว่า  แนะพัฒนาข้อมูลต้นทุน ตั้งทีมเฉพาะฟื้นศูนย์ต้นทุน พร้อมจัดสรรงบประมาณบนฐานประสิทธิภาพ

วันที่ 1 เมษายน 2569 สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) ร่วมกับสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จัดสัมมนา “เจาะลึกต้นทุนโรงพยาบาลไทย สู่การยกระดับประสิทธิภาพ: ความแตกต่างและทางออก” โดยดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญทีดีอาร์ไอในฐานะหัวหน้าโครงการได้นำเสนอผลการสังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบายแนวทางการจัดสรรงบประมาณโดยใช้การวิเคราะห์ต้นทุนและประสิทธิภาพของรพ.: กรณีศึกษารพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) และรพ.สังกัดมหาวิทยาลัย

ดร.ณัฐนันท์ ระบุว่า แม้นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้รับการยอมรับจากนานาประเทศในการทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพอย่างทั่วถึงและเป็นธรรม แต่ในระดับการดำเนินงาน รพ.ภาครัฐยังเผชิญความท้าทายหลายประการ โดยเฉพาะปัญหาการขาดทุนและสภาพคล่องของรพ. จนนำไปสู่การตั้งคำถามถึงการจัดสรรงบประมาณที่เหมาะสมกับต้นทุนของรพ. การศึกษานี้มุ่งเน้นไปที่การเปรียบเทียบต้นทุนการดำเนินงานของรพ.กระทรวงสาธารณสุขกับรพ.มหาวิทยาลัย ที่มีพันธกิจและแนวทางปฏิบัติที่ต่างกัน (รพ.สังกัด สป.สธ. มุ่งบริการสาธารณสุข ส่วน รพ.สังกัดมหาวิทยาลัยมีภารกิจด้านการเรียนการสอนและวิจัยเพิ่มเข้ามา) ทำให้อาจมีรูปแบบการดำเนินงานและโครงสร้างต้นทุนที่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ 

เทียบต้นทุนรพ.สังกัด สป.สธ. – สังกัดมหาวิทยาลัย

ผลการวิเคราะห์ข้อมูลต้นทุนจากสำนักพัฒนากลุ่มโรคร่วมไทย (สรท.) ปีงบประมาณ 2565 ชี้ว่าโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) และโรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) มีต้นทุนค่าบุคลากรสูงกว่าค่าวัสดุ ขณะที่โรงพยาบาลศูนย์ (รพศ.) และรพ.สังกัดมหาวิทยาลัยมีต้นทุนค่าวัสดุสูงกว่า สะท้อนความซับซ้อนของการรักษาที่ต้องใช้เทคโนโลยีและยาราคาสูง เมื่อพิจารณาต้นทุนผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในจำแนกตามหมวดค่ารักษาพบด้วยว่า รพ.ขนาดเล็กมีต้นทุนกระจุกตัวในหมวดค่าบริการการพยาบาลมากกว่า ขณะที่รพ.ขนาดใหญ่มีสัดส่วนต้นทุนในหมวดค่ายา หัตถการ (ผ่าตัด) และอวัยวะเทียมและอุปกรณ์เพิ่มขึ้น

เมื่อพิจารณาต้นทุนต่อหน่วย (unit cost) จากข้อมูลสรท.พบว่า ต้นทุนบริการผู้ป่วยนอกต่อครั้ง (OP visit) เพิ่มขึ้นตามระดับรพ. สะท้อนความซับซ้อนของบริการที่สูงขึ้น อย่างไรก็ดี รพช.แม่ข่าย (M2) มีต้นทุนต่อหน่วยต่ำที่สุด อาจสะท้อนการให้บริการทั่วไปในปริมาณมาก (economies of scale) ทั้งนี้ แม้รพ.สังกัดมหาวิทยาลัยมีปริมาณ OP visit รวมใกล้เคียงกับรพศ. แต่กลับมีต้นทุนต่อ OP visit สูงกว่าถึงประมาณ 2.6 เท่า โดยมีต้นทุนค่ายาและบริการรังสีต่อการเข้ารับบริการสูงกว่าอย่างชัดเจน

ด้านผู้ป่วยใน (IP) ต้นทุนต่อการรับไว้รักษาในรพ. (admission) ของรพ.ขนาดใหญ่สูงกว่าขนาดเล็ก สะท้อนทั้งความรุนแรงของโรคและจำนวนวันนอนที่ยาวกว่า ขณะที่ต้นทุนต่อระดับความยากในการรักษา (AdjRW) ของรพ.สังกัดสป.สธ.แต่ละระดับใกล้เคียงกัน ยกเว้นรพท.ขนาดเล็ก (M1) ที่สูงกว่าชัดเจนอาจสะท้อนข้อจำกัดในการเฉลี่ยต้นทุนคงที่ สอดคล้องกับต้นทุนหมวดค่าห้องและค่าหัตถการที่สูงกว่ารพท.ขนาดใหญ่ ขณะที่ รพ.สังกัดมหาวิทยาลัยมีต้นทุนต่อการแอดมิท และต่อ AdjRW สูงกว่าระดับรพศ.ประมาณ 3 และ 2 เท่าตามลำดับจากปริมาณการให้บริการที่ต่ำกว่า วันนอนที่ยาวกว่า และความซับซ้อนของการรักษาที่มากกว่า ต้นทุนที่สูงกว่านี้กระจายอยู่ในทุกหมวดและเด่นชัดในหมวดหัตถการ อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ และค่าห้องต่อการแอดมิทที่สูงกว่า รพศ.อย่างชัดเจน

ตัวอย่างการเปรียบเทียบต้นทุนการรักษากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) 3 กลุ่มโรคสะท้อนแนวโน้มเดียวกันทั้งในกลุ่มโรคที่เน้นการผ่าตัด-ใช้เครื่องมือ และกลุ่มโรคที่เน้นการใช้ยาพบว่า รพ.สังกัดมหาวิทยาลัยมีต้นทุนต่อ การแอดมิทที่สูงกว่ารพ.สังกัดสป.สธ. (รพศ.) อย่างชัดเจนโดยเฉพาะหมวดหัตถการ บริการรังสี และค่าห้อง ดังนี้ (1) ผ่าตัดไส้ติ่ง ต้นทุนสูงในหมวดหัตถการและรังสี สะท้อนการใช้เทคโนโลยีและเครื่องมือผ่าตัดที่มีราคาสูง  (2) กรณีผ่าคลอด Caesarean ต้นทุนสูงกว่าทุกหมวดสำคัญทั้งหัตถการ ห้อง พยาบาล และค่าธรรมเนียมแพทย์ สอดคล้องกับวันนอนเฉลี่ยที่ยาวกว่า ขณะที่ (3) โรคท้องร่วง ต้นทุนสูงในหมวดค่าห้อง ค่าพยาบาล ค่ายา และค่าธรรมเนียมแพทย์ สะท้อนทั้งวันนอนที่ยาวและการใช้ยาที่เข้มข้นกว่า กล่าวได้ว่าด้วยพันธกิจและลักษณะผู้ป่วยที่ต่างกัน รพ.สังกัดมหาวิทยาลัยต้องแบกรับต้นทุนการรักษาต่อหน่วยที่สูงกว่ารพ.สังกัด สป.สธ.อย่างชัดเจน

แนวทางพัฒนาและใช้ประโยชน์ข้อมูลต้นทุนอย่างเป็นระบบ

นอกจากนี้ผลการศึกษาได้สะท้อนให้เห็นอีกว่ายังมีปัญหาระบบข้อมูลต้นทุนที่ยังพัฒนาไม่ครบถ้วนและไม่สามารถใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพ รพ.สังกัดสป.สธ.ยังคำนวณต้นทุนด้วยวิธีลัด (quick method) ซึ่งใช้ข้อมูลระดับภาพรวมทั้งรพ.และอาศัยสัดส่วนค่าใช้จ่ายเป็นเกณฑ์จัดสรรต้นทุน ข้อดีคือขั้นตอนคำนวณง่ายและใช้ข้อมูลไม่มาก แต่มีข้อจำกัดคือสะท้อนการใช้ทรัพยากรของบริการแต่ละประเภทได้อย่างจำกัด ขณะที่วิธีมาตรฐานแบบดั้งเดิมที่ทำ micro-costing (วิเคราะห์ต้นทุนระดับกิจกรรม/ผู้ป่วย) จะให้รายละเอียดและสะท้อนทรัพยากรที่ใช้จริงได้มากกว่า แต่ต้องใช้ข้อมูลและทรัพยากรมากซึ่งเป็นข้อจำกัดที่ทำให้รพ.ส่วนใหญ่ไม่สามารถดำเนินการได้เต็มที่

การพัฒนาระบบข้อมูลของรพ.จึงเป็นกุญแจสำคัญในการสนับสนุนการจัดทำและวิเคราะห์ต้นทุนบริการสุขภาพทั้งข้อมูลการบริการผู้ป่วยรายบุคคล การใช้ทรัพยากรทางการแพทย์และข้อมูลด้านการเงินการบัญชีเป็นองค์ประกอบสำคัญในการคำนวณต้นทุนบริการทางการแพทย์ ระบบข้อมูลที่มีคุณภาพ ครบถ้วน และเชื่อมโยงกันได้อย่างมีประสิทธิภาพระหว่างหน่วยงานจะช่วยให้การคำนวณต้นทุนถูกต้องน่าเชื่อถือยิ่งขึ้น

คณะผู้วิจัยเสนอให้รื้อฟื้นศูนย์ต้นทุนโดยจัดตั้งทีมงานเฉพาะด้านการจัดทำต้นทุน (costing unit) ภายในรพ.แต่ละแห่ง (หรือแต่ละกลุ่ม) ร่วมกับทีมงานกลางระดับพื้นที่เพื่อรวบรวม ตรวจสอบ และจัดการข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการคำนวณต้นทุนอย่างต่อเนื่อง  นอกจากนี้ หน่วยงานที่เกี่ยวข้องควรมีมาตรการลดภาระงานของบุคลากรผ่านการปรับปรุงระบบข้อมูลให้บันทึกข้อมูลครั้งเดียว (single data entry) ณ จุดบริการ และเชื่อมโยงข้อมูลไปยังฐานข้อมูลที่เกี่ยวข้องทั้งหมด (เช่น ฐานข้อมูลด้านการรักษาพยาบาล การเงิน และคลังพัสดุ) ศูนย์ต้นทุนสามารถดึงข้อมูลมาใช้วิเคราะห์ต้นทุนโดยลดการบันทึกข้อมูลซ้ำซ้อน

ข้อจำกัดที่อาจเกิดขึ้นประการหนึ่งคือความไม่พร้อมของบุคลากรหน้างานในการบันทึกข้อมูลเพิ่มเติมในระบบ หน่วยงานที่เกี่ยวข้องจัดตั้งทีมงานกลางระดับพื้นที่ (คล้ายแนวคิด One Province One Hospital แต่สำหรับงานข้อมูลต้นทุนโดยเฉพาะ) เพื่อช่วยด้านการวิเคราะห์ต้นทุนหรือเก็บข้อมูลที่ต้องใช้ ขณะเดียวกัน หน่วยงานที่เกี่ยวข้องควรมีมาตรฐานระบบข้อมูลของรพ.ให้รองรับการเชื่อมโยงค่าใช้จ่ายไปยังศูนย์ต้นทุน

ความท้าทายอีกประการหนึ่งคือความต้องการข้อมูลต้นทุนที่ยังมีความละเอียดแตกต่างกันไปตามขนาดรพ.  โดยรพ.ขนาดใหญ่ต้องการข้อมูลต้นทุนที่ลงรายละเอียดมากขึ้นเพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจเชิงกลยุทธ์ ขณะที่รพช.ขนาดเล็กมีอิสระในการตัดสินใจจำกัด และยังไม่จำเป็นต้องมีระบบวิเคราะห์ต้นทุนที่ซับซ้อนเทียบเท่ารพ.ขนาดใหญ่ ด้วยเหตุนี้ คณะผู้วิจัยเสนอแนวทางยกระดับการคำนวณต้นทุนเป็นขั้นตอน (roadmap) ดังนี้ 1.กำหนดชุดข้อมูลขั้นต่ำที่ทุกรพ. (หรือกลุ่ม รพ.) ต้องจัดเก็บที่จะช่วยให้ข้อมูลต้นทุนมีความสามารถในการเปรียบเทียบกันได้โดยยึดหลัก single data entry และเปิดโอกาสให้รพ.ค่อย ๆ พัฒนาระบบข้อมูลเพิ่มเติมในส่วนที่ยังไม่เคยจัดเก็บมาก่อน

2.จัดตั้งทีมงานกลางรับผิดชอบงานข้อมูลต้นทุนในระดับเขตหรือจังหวัด ทำหน้าที่ติดตาม และสนับสนุนการดำเนินงานของรพ.ในพื้นที่ และ 3.จัดทำพื้นที่ทดลองเชิงนโยบาย (sandbox) เพื่อพัฒนาระบบข้อมูลต้นทุนโดยเริ่มจากรูปแบบการคำนวณที่ไม่ซับซ้อน และค่อย ๆ พัฒนาไปสู่การประมาณการต้นทุนที่มีความละเอียดและซับซ้อนมากขึ้นเมื่อระบบข้อมูลมีความพร้อม

แนวทางเช่นนี้จะช่วยให้รพ.ทุกระดับสามารถพัฒนาระบบข้อมูลต้นทุนได้จริงในทางปฏิบัติ พร้อมทั้งได้ผลลัพธ์การคำนวณที่มีความแม่นยำยิ่งขึ้น และยังวางรากฐานสำคัญสำหรับการยกระดับระบบข้อมูลต้นทุนของประเทศในระยะยาว

การจัดสรรงบประมาณบนฐานประสิทธิภาพ (efficiency-based budget allocation)

นอกเหนือจากประเด็นเรื่องต้นทุน คณะผู้วิจัยยังได้วิเคราะห์ประสิทธิภาพของรพ.สังกัดสป.สธ. ด้วยข้อมูลกองเศรษฐกิจสุขภาพและหลักประกันสุขภาพ (ปีงบฯ 2562-2568) โดยยึดแนวทางการจัดสรรงบประมาณให้รพ.ภาครัฐเน้นประสิทธิภาพเป็นหลัก หรือที่เรียกว่า efficiency-based budget allocation  คำถามสำคัญคือ รพ.ที่ประสบปัญหาขาดทุนเกิดจากการขาดประสิทธิภาพในการดำเนินงานหรือไม่ หากพบว่าประสิทธิภาพการดำเนินงานยังอยู่ในระดับต่ำ การเพิ่มงบประมาณอุดหนุนเพียงอย่างเดียวอาจไม่ใช่ทางออกที่ยั่งยืน การปรับปรุงวิธีบริหารจัดการและเพิ่มประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากรจะช่วยเสริมความมั่นคงทางการเงินของรพ.ได้ดีกว่าในระยะยาว

คณะผู้วิจัยนำเครื่องมือวิเคราะห์พรมแดนต้นทุน (cost frontier) และการผลิต (production frontier) มาใช้ประเมินประสิทธิภาพของรพ. วิธีการนี้ช่วยแยกปัจจัยที่รพ.ควบคุมไม่ได้ทำให้การประเมินสะท้อนประสิทธิภาพการดำเนินงานของรพ.ได้อย่างเป็นธรรมมากขึ้น ผลการศึกษาพบว่าต้นทุนที่สูงหรือต่ำของรพ.ไม่ได้สะท้อนประสิทธิภาพโดยตรงเสมอไป รพ.ที่มีต้นทุนสูงอาจไม่ได้ไร้ประสิทธิภาพ หากต้องดูแลผู้ป่วยที่มีความซับซ้อน ขณะเดียวกันรพ.ที่มีต้นทุนต่ำไม่ได้หมายความว่าจะมีประสิทธิภาพสูงเสมอไป เนื่องจากอาจยังมีช่องว่างในการพัฒนาการดำเนินงานได้

หน่วยงานที่เกี่ยวข้องควรสร้างแรงจูงใจเชิงประสิทธิภาพในการดำเนินงานนำผลการวิเคราะห์ด้านประสิทธิภาพมาประกอบการตัดสินใจจัดสรรงบประมาณ เช่น ให้รางวัลแก่รพ.ภาครัฐที่มีประสิทธิภาพสูงกว่ามาตรฐาน ขณะเดียวกัน อาจไม่ลดเงินของรพ.ที่ผลงานต่ำกว่ามาตรฐาน แต่ต้องวิเคราะห์หาสาเหตุและแนวทางในการเพิ่มประสิทธิภาพ ด้วยหลักการข้างต้นจะทำให้เกิดสมดุลระหว่างความเป็นธรรมและแรงจูงใจในการพัฒนา อีกทั้ง แนวทางนี้จะช่วยหลีกเลี่ยงพฤติกรรมมุ่งปริมาณมากเกินควรจากแรงกดดันตัวชี้วัดแบบเดิม

คณะผู้วิจัยเน้นย้ำด้วยว่าข้อมูลต้นทุนของรพ.ที่ครบถ้วนเป็นระบบจะช่วยให้ทราบต้นทุนการให้บริการผู้ป่วยแต่ละประเภทที่แท้จริงของรพ.แต่ละกลุ่ม หากนำข้อมูลดังกล่าวมาประกอบกับผลการวิเคราะห์ด้านประสิทธิภาพ (พรมแดนต้นทุนและการผลิต) จะสามารถจัดสรรงบประมาณให้รพ.ภาครัฐอย่างมีประสิทธิภาพ  แนวทางนี้จะสร้างแรงจูงใจให้รพ.ปรับปรุงประสิทธิภาพ และช่วยรักษาความยั่งยืนของระบบสุขภาพในระยะยาวได้ดียิ่งขึ้น

ทั้งนี้ ในงานสัมมนายังมีเวทีเสวนาในหัวข้อ “บริหารความต่างต้นทุน รพ. ให้ระบบสุขภาพไทยไปต่อได้” โดยมีผู้ร่วมเสวนาประกอบไปด้วย ศ.ดร.ภก.อาทร ริ้วไพบูลย์ มหาวิทยาลัยมหิดล ศ.ดร.ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ ดร.นพ.วิน เตชะเคหะกิจ รพ.นครพิงค์ นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ รพ.รามาธิบดี นายธนกาญจน์ ว่องลีลาเศรษฐ์ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติร่วมแลกเปลี่ยนความเห็น