ทีดีอาร์ไอ-สวรส. จัดสัมมนา “ตรวจระบบสุขภาพคนกรุง แก้ปมบริการปฐมภูมิในเขตกทม.” ชี้ “ความซับซ้อนเฉพาะ” เป็นโจทย์ใหญ่ของบริการ แกะปมปัญหาส่งต่อผู้ป่วย พบ ข้อจำกัดทำคลินิกชุมชนอบอุ่นขาดทุน ทยอยถอนตัวออกจากระบบ ขณะที่บริการด้านป้องกันยังไม่เต็มศักยภาพ  เสนอ 6 แนวทางแก้ปัญหา

วันที่ 23 มิถุนายน 2569 สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) ร่วมกับสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จัดสัมมนา “ตรวจระบบสุขภาพคนกรุง แก้ปมบริการปฐมภูมิในเขตกทม.” โดยดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญทีดีอาร์ไอในฐานะหัวหน้าโครงการนำเสนอผลการสังเคราะห์บริการสาธารณสุขที่พึงประสงค์: กรณีศึกษาการจัดบริการสุขภาพและการจัดสรรงบประมาณบริการปฐมภูมิในกรุงเทพมหานคร

ดร.ณัฐนันท์ ระบุว่า ระบบบริการปฐมภูมิในพื้นที่กรุงเทพฯ มีความซับซ้อนกว่าพื้นที่อื่นทำให้ระบบการจ่ายชดเชยแตกต่างจากหน่วยบริการปฐมภูมิในต่างจังหวัดที่ส่วนใหญ่สามารถจัดการเบ็ดเสร็จในหน่วยบริการเครือข่ายเดียวกัน ขณะที่ระบบบริการปฐมภูมิในกรุงเทพฯ ต้องพึ่งพาการทำงานร่วมกันของหน่วยบริการหลายแห่ง โดยเฉพาะศูนย์บริการสาธารณสุข (ศบส.) และคลินิกชุมชนอบอุ่นเป็นหลัก ทำให้มีข้อจำกัดหลายประการทั้งการจัดสรรงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวและงบส่งต่อผู้ป่วย  ข้อจำกัดเหล่านี้ส่งผลให้หน่วยบริการขาดสภาพคล่องทางการเงิน  คณะผู้วิจัยทีดีอาร์ไอจึงศึกษารูปแบบการจัดสรรงบประมาณ และการจัดบริการของระบบสุขภาพปฐมภูมิในกรุงเทพฯ ที่มีอยู่ในปัจจุบัน รวมถึงออกแบบระบบสุขภาพปฐมภูมิที่พึงประสงค์

“โครงสร้างค่าชดเชย” ที่บิดเบือนแรงจูงใจ สาเหตุที่แท้จริงของปัญหาส่งต่อปฐมภูมิกรุงเทพฯ

หนึ่งในข้อค้นพบสำคัญคือระบบส่งต่อผู้ป่วยในกรุงเทพฯ ยังมีข้อจำกัดทั้งในด้านกติกา เงื่อนไขใบส่งตัวและแรงกดดันทางการเงินของหน่วยบริการปฐมภูมิ ข้อกำจัดดังกล่าวเกิดจากรูปแบบการจ่ายค่าชดเชยที่กำหนดให้หน่วยบริการปฐมภูมิต้องรับความเสี่ยงทางการเงินเกินสมควร โดยเฉพาะกลไกการกระจายความเสี่ยง (risk sharing) ที่ผูกค่าส่งต่อผู้ป่วยไว้กับงบเหมาจ่ายรายหัวของหน่วยปฐมภูมิ

ปัญหาดังกล่าวมีรากเหง้าจากวิวัฒนาการของรูปแบบเครือข่ายและกลไกการจ่ายชดเชยที่ปรับเปลี่ยนมาหลายครั้ง ช่วงก่อนพฤศจิกายน 2563 คลินิกชุมชนอบอุ่นรับงบเหมาจ่ายรายหัวโดยตรงในฐานะหน่วยบริการประจำ แต่กลับมีแรงจูงใจผลักภาระผู้ป่วยโรคเรื้อรังค่าใช้จ่ายสูงไปยังโรงพยาบาลและเกิดการทุจริตเบิกจ่ายค่าบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมูลค่ากว่า 195 ล้านบาท  สปสช.จึงปรับรูปแบบการจ่ายชดเชยใหม่ โดย สปสช.รับผิดชอบค่าส่งต่อโดยตรงทั้งหมดและจ่ายตามระบบคะแนน  แม้รูปแบบนี้ช่วยเพิ่มการเข้าถึงบริการ แต่ภายใต้งบก้อนเดิมที่ต้องแบ่งกันมากขึ้น ค่าชดเชยต่อคะแนนจึงลดจาก 1 บาทเหลือ 0.57 บาท ส่งผลให้หลายหน่วยบริการขาดทุน

ส่งผลให้ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2567 สปสช.ปรับกลับมาใช้ระบบเหมาจ่ายรายหัว แต่กำหนดให้หน่วยบริการปฐมภูมิร่วมรับผิดชอบค่ารักษากรณีส่งต่อ 800 บาทแรกต่อครั้ง การออกแบบ risk sharing ในลักษณะนี้อาจทำให้เกิดการจำกัดการส่งต่อและออกใบส่งตัวที่ไม่ครอบคลุมความจำเป็นของผู้ป่วย โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ต้องติดตามอาการต่อเนื่อง โดยสะท้อนชัดจากตัวเลขเรื่องร้องเรียนผ่านสายด่วน 1330 ในปีงบประมาณ 2567 จำนวน 18,406 ครั้ง ทั้งกรณีปฏิเสธการส่งต่อและการส่งต่อแบบมีเงื่อนไข เช่น การจำกัดโควตาใบส่งตัวและการออกใบส่งตัวแบบครั้งต่อครั้ง ซึ่งบังคับให้ผู้ป่วยต้องกลับมาขอใบส่งตัวใหม่ทุกครั้ง กระทบต่อเวลา ค่าเดินทาง และความต่อเนื่องของการรักษา โดยเฉพาะในกลุ่มผู้สูงอายุ

คณะผู้วิจัยวิเคราะห์ข้อมูลเบิกจ่ายกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2568 พบว่าคลินิกชุมชนอบอุ่น 168 แห่งจากทั้งหมด 250 แห่ง มีค่าส่งต่อผู้ป่วยสูงกว่ารายรับงบประมาณรายหัวเฉลี่ย 461,952 บาทต่อแห่งต่อปี และคลินิกที่มีสัดส่วนค่าส่งตัวเกินร้อยละ 50 มีรายได้สุทธิติดลบทั้งหมด  ผลดังกล่าวเป็นผลโดยตรงจากกลไก risk sharing ที่ให้หน่วยปฐมภูมิรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่งต่อโดยไม่มีเพดานความเสี่ยงที่เหมาะสม  เมื่อเปรียบเทียบกับ ศบส. ซึ่งมีรายรับจากงบเหมาจ่ายรายหัวสูงกว่าค่าส่งตัวเฉลี่ย 1,164,725 บาทต่อแห่งต่อปี จะเห็นได้ว่าคลินิกชุมชนอบอุ่นแบกภาระค่าส่งต่อสูงกว่า ศบส. ถึง 4.30 เท่า

นอกจากนี้ พบด้วยว่าโรงพยาบาลสังกัดมหาวิทยาลัยเป็นกลุ่มที่รับรายรับค่าส่งตัวจากหน่วยบริการปฐมภูมิสูงสุดถึง 387 ล้านบาทต่อปี สะท้อนว่างบประมาณของหน่วยปฐมภูมิไหลไปกระจุกตัวที่โรงพยาบาลตติยภูมิ ซึ่งสอดคล้องกับพฤติกรรมการนัดหมายซ้ำภายใน 30 วันรวม 66,557 ครั้ง โดยรพ.สังกัดมหาวิทยาลัยมีจำนวนนัดซ้ำสูงสุด 35,732 ครั้ง รวมถึงการนัดแบบวันเว้นวัน 3,034 ครั้ง และนัดภายใน 1 สัปดาห์ 8,256 ครั้ง พฤติกรรมดังกล่าวเพิ่มแรงกดดันต่อกองทุนส่งต่อและคลินิกชุมชนอบอุ่น และยังชี้ให้เห็นว่าปัญหานี้ไม่ใช่เรื่องงบประมาณไม่เพียงพอเพียงอย่างเดียว แต่เป็นโจทย์เชิงระบบที่ต้องออกแบบกลไกค่าชดเชยและการกระจายความเสี่ยงใหม่ให้สอดคล้องกับภาระงานจริงของหน่วยบริการแต่ละประเภท

งบเหมาจ่ายรายหัวยังไม่ตอบโจทย์ความซับซ้อนระบบสุขภาพเมือง เผยรายรับหลังหักเข้ากองทุน เหลืองบค่ารักษา 67 บาทต่อคนต่อเดือน

ประเด็นที่สองคือการจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวตามความแตกต่าง (OP differential capitation) ยังอาจไม่สะท้อนภาระโรค ภาระงาน ต้นทุนบริการ และความซับซ้อนของระบบสุขภาพเมืองได้เพียงพอ ปัจจุบันกทม.พึ่งพาคลินิกชุมชนอบอุ่นในการดูแลประชาชนสิทธิบัตรทองมากกว่าร้อยละ 55 ขณะที่สูตรจัดสรรส่วนเพิ่มตามความเสี่ยงยังใช้ปัจจัยหลักเพียงบางด้าน เช่น ดัชนีความซับซ้อนของโรค (Charlson Comorbidity Index: CCI) และสัดส่วนผู้สูงอายุ

แม้ว่าดัชนี CCI จะเป็นเครื่องมือที่ใช้กันทั่วไป แต่ผลการศึกษาชี้ว่าการใช้ CCI อาจยังไม่เพียงพอกับบริบทในพื้นที่กรุงเทพฯ เนื่องจากอาจไม่ครอบคลุมโรคสำคัญที่พบมากในสังคมเมือง เช่น มะเร็ง โรคไตเรื้อรัง และยังขึ้นอยู่กับคุณภาพการวินิจฉัยและการลงรหัสโรคในระบบ คลินิกชุมชนอบอุ่นที่มีข้อจำกัดด้านบุคลากรและศักยภาพการวินิจฉัยโรคจึงอาจได้รับคะแนนความเสี่ยงต่ำกว่าภาระงานจริง

นอกจากนี้ ต้นทุนของคลินิกชุมชนอบอุ่นยังแตกต่างจากพื้นที่อื่นทั้งค่าเช่าสถานที่ ค่าจ้างบุคลากร และค่าครองชีพที่สูงกว่า เมื่อรายรับสุทธิหลังหักค่าใช้จ่ายกองทุนส่งต่อและกองทุนกลางเหลือเฉลี่ยประมาณ 67 บาทต่อคนต่อเดือน ทำให้ไม่เพียงพอต่อภาระบริการ ส่งผลให้หลายหน่วยบริการขาดทุน และถอนตัวออกจากระบบแล้วจำนวนมาก

การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคยังไม่เต็มศักยภาพ ใช้ทรัพยากรไม่สอดคล้องความจำเป็น

ประเด็นที่สาม บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) ยังไม่สามารถตอบโจทย์สุขภาพคนกรุงเทพฯได้เต็มศักยภาพ  PP เป็นกลไกสำคัญในการลดการเจ็บป่วยและลดภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพระยะยาว ผลการศึกษาพบว่า ปีงบประมาณ 2567 คนกรุงเทพฯ ที่ได้รับบริการ PP มีประมาณ 2.2 ล้านคน จากประชากรทั้งหมด 7.6 ล้านคน สะท้อนว่ายังมีประชาชนจำนวนมากที่อาจพลาดโอกาสได้รับบริการป้องกันโรคก่อนเกิดการเจ็บป่วย

เมื่อวิเคราะห์ข้อมูลการรับบริการหรือ PP Fee Schedule (PPFS) ระดับประเทศ (ประกอบไปด้วยบริการ 22 รายการ) คณะผู้วิจัยยังพบความไม่สอดคล้องระหว่างทรัพยากรกับความจำเป็นด้านสุขภาพของประชาชนในบางบริการ เช่น ในปีงบประมาณ 2567 บริการตัดแว่นตาสำหรับเด็กที่มีสายตาผิดปกติ มีผลการดำเนินงานสูงกว่าเป้าหมายมากถึง 4 เท่า ขณะที่บริการสำคัญต่อกลุ่มเสี่ยงบางรายการ เช่น วัคซีนไข้หวัดใหญ่ กลับยังต่ำกว่าเป้าหมาย  

ในส่วนการรับบริการ PPFS ของกรุงเทพมหานคร (ประกอบด้วยบริการ 11 รายการ) มีเพียง 1 รายการเท่านั้นที่บรรลุเป้าหมายในปีงบประมาณ 2568 ได้แก่ การเยี่ยมบ้านสำหรับกลุ่มผู้ที่มีความจำเป็นต้องได้รับการดูแลที่บ้าน ขณะเดียวกัน บริการตรวจสุขภาพที่จำเป็นในกลุ่มอายุ 15-34 ปี และกลุ่มอายุมากกว่า 35 ปี มีอัตราบริการอยู่ที่ร้อยละ 0

สำหรับอุปสรรคสำคัญของ PP ในกรุงเทพฯ คือการให้บริการเชิงรุกยังทำได้จำกัด ทั้งจากต้นทุนบริการที่สูง อัตราชดเชยที่ไม่สอดคล้องกับต้นทุนจริง ข้อจำกัดด้านบุคลากร และข้อจำกัดของพื้นที่เมือง เช่น อาคารสูง คอนโดมิเนียม หมู่บ้านจัดสรร หรือประชากรวัยทำงานที่เข้าถึงยาก  นอกจากนี้ เกณฑ์ในการให้บริการของ PPFS กทม.อาจเข้มงวดจนทำให้หน่วยบริการไม่สามารถทำได้จริง เช่น คนที่มารับตรวจสุขภาพที่จำเป็นในกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไปจะต้องตรวจทุก 11 รายการ (ครอบคลุมการคัดกรองสุขภาพจิตและปัจจัยเสี่ยงของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง)

ถอดโมเดลปฐมภูมิในต่างจังหวัด พบ 3 จุดแข็งที่ กทม.ไม่มี

คณะผู้วิจัยได้ถอดบทเรียนจากเครือข่ายบริการปฐมภูมิในต่างจังหวัดพบว่า มีจุดแข็งสำคัญ 3 ประการ ประกอบด้วย 1.หน่วยบริการอยู่ในสายบังคับบัญชาเดียวกัน 2.มีสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดทำหน้าที่กำกับมาตรฐานและไกล่เกลี่ยข้อขัดแย้ง และ 3.มีการจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ร่วมกันเพื่อลดต้นทุน ขณะที่การบริการปฐมภูมิในกรุงเทพฯ ยังขาดเงื่อนไขเหล่านี้เนื่องจากหน่วยบริการมีหลายสังกัดและไม่ได้อยู่ภายใต้โครงสร้างกำกับเดียวกัน คณะผู้วิจัยจึงเสนอให้มีการพัฒนาระบบปฐมภูมิกรุงเทพฯ โดยเริ่มจากการสร้างเครือข่ายบริการที่มีเจ้าภาพและกลไกประสานงานที่ชัดเจน

กทม.  ขาดอำนาจบริหารจัดการ งบด้านสาธารณสุขน้อย สัดส่วนเพียงร้อยละ 7 ของงบทั้งหมด ขาดบุคลากรทางสุขภาพ กระทบศักยภาพบริการปฐมภูมิ

คณะผู้วิจัยพบว่าภายใต้โครงสร้างกฎหมายปัจจุบัน กรุงเทพมหานคร (กทม.) ยังมีข้อจำกัดในการทำหน้าที่เป็นเจ้าภาพหลักของระบบบริการปฐมภูมิอย่างเต็มรูปแบบ เนื่องจากยังขาดอำนาจกำกับเครือข่ายบริการข้ามสังกัด อำนาจจัดซื้อบริการ และอำนาจบริหารงบประมาณแบบบูรณาการ  อย่างไรก็ตาม กทม.ยังสามารถพัฒนาบทบาทเป็นผู้ประสานงานเครือข่ายบริการร่วมกับสปสช. โดยกำหนดให้โรงพยาบาลสังกัดสำนักการแพทย์ กทม.ทำหน้าที่แม่ข่าย เชื่อมการทำงานระหว่างศูนย์บริการสาธารณสุขและคลินิกชุมชนอบอุ่น

ในด้านทรัพยากร คณะผู้วิจัยพบว่างบประมาณด้านสาธารณสุขของ กทม.ปีงบประมาณ 2558–2568 คิดเป็นสัดส่วนเฉลี่ยเพียงร้อยละ 7.34 ของงบประมาณรวม (ประมาณ 5,266 ล้านบาทต่อปี)  ขณะที่ สำนักการแพทย์และสำนักอนามัยมีรายจ่ายด้านบุคลากรสูงกว่าร้อยละ 50 และงบลงทุนยังอยู่ในระดับจำกัด โดยเฉพาะสำนักอนามัยซึ่งดูแลศูนย์บริการสาธารณสุข 69 แห่ง มีงบลงทุนเฉลี่ยเพียงร้อยละ 5.7  ข้อจำกัดเหล่านี้ทำให้การยกระดับโครงสร้างพื้นฐาน กำลังคน และศักยภาพบริการปฐมภูมิในกรุงเทพฯ ยังทำได้ไม่เต็มที่

คณะผู้วิจัยเสนอให้ กทม. เร่งปรับปรุงกฎหมายและระเบียบด้านบุคลากรและงบประมาณ เพื่อเพิ่มความคล่องตัวในการจัดกำลังคนและจ้างบุคลากรเฉพาะทาง เช่น แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว และนักระบาดวิทยาที่พบว่า กทม.มีนักระบาดวิทยาต่ำกว่าจำนวนที่กำหนดไว้ หรือต้องมีอย่างน้อย 1 คนต่อศูนย์บริการสาธารณะสุข  พร้อมเพิ่มสัดส่วนงบประมาณด้านสาธารณสุขและงบลงทุน เพื่อยกระดับศูนย์บริการสาธารณสุขให้รองรับปัญหาสุขภาพเมืองหลวงได้มากขึ้น โดยในระยะสั้น กทม.ควรเริ่มจากบทบาทผู้ประสานงานเครือข่ายร่วมกับ สปสช.เพื่อวางกลไกการบริหารเครือข่ายบริการสุขภาพข้ามสังกัดให้ชัดเจนและต่อเนื่อง

เสนอ 6 แนวทางแก้ปัญหา บริการปฐมภูมิกทม.

คณะผู้วิจัยเสนอว่าการพัฒนาเครือข่ายหน่วยบริการรูปแบบใหม่ในพื้นที่กรุงเทพฯ ควรมุ่งสร้างความไว้วางใจระหว่างหน่วยบริการในเครือข่ายเดียวกันทั้งหน่วยปฐมภูมิ โรงพยาบาลแม่ข่าย และโรงพยาบาลรับ-ส่งต่อ ระบบเครือข่ายไม่ควรจำกัดอยู่เพียงการปรับรูปแบบการจ่ายเงิน แต่ต้องออกแบบกติกากลางที่ครอบคลุมทั้งคุณภาพบริการ ระบบข้อมูล การเงิน การส่งต่อ และการตรวจสอบ จึงควรดำเนินการดังนี้

1.ยกระดับศักยภาพของโรงพยาบาลแม่ข่าย โดยควรกำหนดเกณฑ์ประเมินที่สะท้อนทั้งคุณภาพบริการ ความสามารถในการบริหารเครือข่าย และความเป็นธรรมต่อหน่วยลูกข่าย เพื่อให้โรงพยาบาลแม่ข่ายทำหน้าที่เป็นกลไกสนับสนุนระบบ ไม่ใช่เป็นเพียงจุดรับส่งต่อผู้ป่วย

2. กำหนดขอบเขตบริการให้ชัดเจนว่าโรคหรือบริการใดควรดูแลในระดับปฐมภูมิ และกรณีใดควรส่งต่อไปยังโรงพยาบาลระดับสูงกว่า เพื่อลดความไม่ชัดเจนในการออกใบส่งตัว ลดภาระของผู้ป่วย และช่วยให้หน่วยบริการแต่ละระดับมีบทบาทที่สอดคล้องกัน

3. พัฒนาระบบข้อมูลและระบบส่งต่ออิเล็กทรอนิกส์ เช่น BKK-referral ให้เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งเครือข่าย พร้อมกำหนดแนวปฏิบัติด้านความปลอดภัยและการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อให้การแลกเปลี่ยนข้อมูลผู้ป่วยระหว่างหน่วยงานรัฐและเอกชนเป็นไปอย่างต่อเนื่อง ปลอดภัย และตรวจสอบได้

4. จัดทำข้อตกลงความร่วมมือกลางให้เป็นมาตรฐานเดียว ครอบคลุมบทบาทหน้าที่ของหน่วยบริการ แนวทางการจัดบริการ การส่งต่อ การจัดสรรงบประมาณภายในเครือข่าย และแนวทางตรวจสอบการจ่ายชดเชย เพื่อสร้างกติกาที่ชัดเจน ลดข้อขัดแย้ง และเพิ่มความเป็นธรรมเชิงระบบ

5. ปรับกลไกการเงินให้สะท้อนภาระงานจริงมากขึ้น โดยควรปรับสูตรจัดสรรงบประมาณให้คำนึงถึงภาระโรค ต้นทุนเมือง ความเปราะบางทางสังคม ความเปราะบางของพื้นที่ และอัตราการใช้บริการจริง เพื่อให้หน่วยบริการมีแรงจูงใจและศักยภาพในการดูแลประชาชนอย่างต่อเนื่อง ขณะเดียวกันควรออกแบบกลไกจ่ายชดเชยขั้นต่ำและการร่วมรับภาระค่าใช้จ่ายที่ไม่ทำให้หน่วยบริการปฐมภูมิต้นทางแบกรับความเสี่ยงเกินสมควร

และ 6. การกำหนดเกณฑ์การให้บริการ PPFS กรุงเทพมหานคร ควรคำนึงถึงศักยภาพของหน่วยบริการ เพื่อที่หน่วยบริการสามารถดำเนินงานในพื้นที่ได้จริง

ทั้งนี้ ในงานสัมมนายังมีเวทีเสวนาในหัวข้อ “อนาคตบริการปฐมภูมิในเขต กทม. ก้าวข้ามอุปสรรคสู่ระบบที่พึงประสงค์” โดยมีผู้ร่วมเสวนาประกอบไปด้วย พ.ท.ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พญ.นภัสชล ฐานะสิทธิ์ สำนักอนามัย นพ.ภูริทัต แสงทองพานิชกุล โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ คุณศรินทร สนธิศิริกฤตย์ คลินิกเวชกรรมอารีรักษ์ คลองเตย และคลินิกเวชกรรมอารีรักษ์ วังหิน และคุณน้ำฝน ประโพธิ์ศรี สถาบันข้อมูลขนาดใหญ่ (องค์การมหาชน) ร่วมแลกเปลี่ยนความเห็น