ระบบประกันสุขภาพที่มีประสิทธิภาพและเท่าเทียมของไทยในอนาคต

ปี	2013-02-12

สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย

ดร.เดือนเด่น นิคมบริรักษ์ และคณะ จากสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย ได้ทำการศึกษา โครงการ การพัฒนาแนวทางอภิบาลระบบหลักประกันสุขภาพ  นำเสนอต่อสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย  โดยมีสาระสำคัญดังนี้

ประเทศไทยได้รับการยกย่องจากนานาประเทศว่าเป็นประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีประสิทธิภาพแม้จะมิได้เป็นประเทศที่ร่ำรวยแต่ก็สามารถให้การรักษาพยาบาลแก่ประชาชนทุกคนได้  อย่างไรก็ดี  คนไทย 65 ล้านคนยังได้รับสิทธิในการรักษาพยาบาลที่ต่างกัน  เนื่องจากระบบประกันสุขภาพไทยประกอบด้วยกองทุนสุขภาพที่หลากหลายโดยมีสามกองทุนหลักได้แก่ กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กองทุนประกันสังคม และ กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า [1]

เนื่องจากทั้งสามกองทุนดังกล่าวอยู่ภายใต้ความรับผิดชอบของหน่วยงานที่ต่างกัน กล่าวคือ กองทุนประกันสังคม อยู่ภายใต้การกำกับของสำนักงานประกันสังคม (สปส.)  สังกัดกระทรวงแรงงาน กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ อยู่ภายใต้การบริหารจัดการของกรมบัญชีกลาง สังกัดกระทรวงการคลัง และ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อยู่ภายใต้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)  สังกัดกระทรวงสาธารณสุขการบริหารจัดการจึงมีลักษณะแยกส่วนทำให้การบริหารมีต้นทุนสูงที่เกินควรเนื่องจากมีค่าใช้จ่ายในการบริหารที่ซ้ำซ้อนและสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยภายใต้แต่ละกองทุนแตกต่างกัน

ตัวอย่างเช่น ทั้งสามกองทุนต่างมีฐานข้อมูลผู้ป่วยและค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ต่างกัน มีการคำนวณต้นทุนในการรักษาพยาบาลที่ต่างกัน มีระบบการตรวจสอบการเบิกจ่าย หรือ การรับเรื่องร้องเรียนที่แยกส่วนกัน  การดำเนินการของแต่ละกองทุนอย่างเป็นเอกเทศนอกจากจะทำให้มีต้นทุนในการบริหารสูงแล้วยังส่งผลให้เกิดความเหลื่อมล้ำของสิทธิในการได้รับการรักษาพยาบาลอีกด้วย  ตัวอย่างเช่น โรคเดียวกันอาจมีอัตราการเบิกจ่ายที่ต่างกันทำให้ผู้ป่วยที่เป็นสมาชิกกองทุนสุขภาพที่มีอัตราการเบิกจ่ายสูงกว่ามีโอกาสที่จะได้รับการรักษาพยาบาลที่ดีกว่า  เป็นต้น

นอกจากนี้แล้ว  เนื่องจากกองทุนทั้งสามต่างเกิดขึ้นมาต่างกรรมต่างวาระกัน สิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลจึงต่างกัน ตัวอย่างเช่น ข้าราชการและครอบครัวได้รับสิทธิในการเลือกใช้สถานพยาบาลที่ร่วมโครงการได้ทุกแห่งทั่วประเทศ  ในขณะที่สมาชิกประกันสังคม  และ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สามารถใช้บริการรักษาพยาบาลได้เฉพาะสถานพยาบาลที่ขึ้นทะเบียนไว้  หรือ สมาชิกประกันสังคมต้องจ่ายเงินสมทบเพื่อที่จะได้มาซึ่งสิทธิในการได้รับการรักษาพยาบาลคำนวณเป็นเดือนละประมาณ    200 ว่าบาทในขณะที่ผู้ที่ได้รับสิทธิภายใต้กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และ กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้รับสิทธิฟรี  อันเป็นเหตุให้มีการเรียกร้องของลูกจ้างภาคเอกชนที่จะเลิกจ่ายเงินส่วนนี้เพราะเห็นว่าตนต้องจ่ายเงินสองต่อ คือ จ่ายภาษีรายได้ที่รัฐนำมาอุดหนุนกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ จ่ายค่าเบี้ยประกันอีก

นอกจากนี้แล้ว  ผู้ที่เข้ารับบริการรักษาพยาบาลโดยใช้สิทธิประกันสังคมและหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีความรู้สึกว่า  ตนได้รับมาตรฐานการรักษาและการให้บริการที่ด้อยกว่ากลุ่มที่ใช้ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเนื่องจากการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้สองกองทุนแรกเป็นระบบ “เหมาจ่ายรายหัว(per capitation) ”  ทำให้สถานพยาบาลมีแรงจูงใจที่จะลดต้นทุนในการให้บริการรักษาพยาบาลเนื่องจากได้รับการจัดสรรค่ารักษาพยาบาลในอัตราที่เหมาจ่ายรายปีมาแล้ว  ในขณะที่ในกรณีหลังเป็นระบบ “จ่ายตามจริง (fee for service) ”ทำให้สถานพยาบาลสามารถเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ให้แก่ข้าราชการและครอบครัวได้ทุกครั้งโดยไม่มีวงเงินที่จำกัด

อนึ่ง  ที่ผ่านมา ได้มีความพยายามที่จะลดความเหลื่อมล้ำดังกล่าวโดยมีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติมสำหรับโรคร้ายแรงหรือเรื้อรังให้กับโรงพยาบาลในโครงการของ สปส. และ สปสช.

การศึกษาประสบการณ์ในต่างประเทศพบว่า การมีกองทุนประกันสุขภาพหลายกองทุนมิได้เป็นปัญหา หากการบริหารจัดการและการกำกับดูแลกองทุนเหล่านั้นจะอยู่ภายใต้หน่วยงานเดียวกัน  ซึ่งจะทำให้ไม่เกิดต้นทุนในการบริหารที่ซ้ำซ้อน และ หน่วยงานดังกล่าวสามารถกำหนด สิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาล หลักเกณฑ์ในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่ายา  การคำนวณค่าเบี้ยประกัน คุณภาพในการรักษาพยาบาล ฯลฯ ที่เป็นมาตรฐานกลางขึ้นมา  ซึ่งแต่ละกองทุนต้องปฏิบัติตามทำให้ไม่เกิดความลั่กลั่น

คณะผู้วิจัยมีความเห็นว่า เพื่อที่จะลดต้นทุนในการบริหารจัดการระบบสาธารณสุขของประเทศและลดความเหลื่อมล้ำของสิทธิในการเข้าถึงและการได้รับการรักษาพยาบาลของประชาชนประเทศไทยควรพิจารณาที่จะโอนย้ายภารกิจในการบริหารจัดการกองทุนทั้งสามให้อยู่ภายใต้กระทรวงเดียวเพื่อที่จะให้การบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศเป็นไปอย่างบูรณาการ  การพิจารณาว่าควรเป็นกระทรวงใดนั้นขึ้นอยู่กับว่าเราต้องการจะพัฒนาระบบประกันสุขภาพแห่งชาติไปในทิศทางใด

คณะผู้วิจัยเห็นว่า ระบบประกันสุขภาพของไทยในอนาคตควรอิงกับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเนื่องจากเป็นกองทุนที่มีสมาชิกมากที่สุด คือ 48 ล้านคนการขยายฐานสมาชิกอีก 17 ล้านคนน่าจะอยู่ในวิสัยที่จะบริหารจัดการได้

การสร้างระบบประกันสุขภาพของประเทศโดยอิงกับระบบประกันสังคมอาจไม่เหมาะสมนักสำหรับประเทศไทยซึ่งยังคงมีธุรกิจและแรงงานนอกระบบจำนวนมาก  ปัจจุบันมีแรงงานที่เป็นสมาชิกประกันสังคมเพียง 10 ล้านคนจากทั้งหมด40 ล้านคนหรือเพียงหนึ่งในสี่เท่านั้น  แม้จะมีความพยายามที่จะกวาดต้อนธุรกิจทั้งหมดเข้ามาในระบบแล้วก็ตาม  นอกจากนี้แล้วสิทธิในการรักษาพยาบาลภายใต้ระบบประกันสังคมจำกัดเฉพาะตัวลูกจ้างเท่านั้น ไม่รวมครอบครัว และ ระยะเวลาการคุ้มครองก็จำกัดเฉพาะช่วงเวลาที่ยังไม่เกษียณจากงานเท่านั้น ทำให้ต้องมีกองทุนสุขภาพอื่นๆ เข้ามารองรับสำหรับผู้ที่เกษียณอายุการทำงาน รวมทั้ง เด็ก คนชรา และ ผู้ไม่มีอาชีพ

สุดท้ายกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีสมาชิกที่เป็นข้าราชการและครอบครัวเพียง 5 ล้านคนแต่มีค่าใช้จ่ายต่อหัวสูงมาก คือ ประมาณ 14,000 กว่าบาทต่อหัวต่อปีในปี พ.ศ. 2554เมื่อเทียบกับกองทุนประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งมีค่าใช้จ่ายประมาณ3000 กว่าบาทต่อหัวต่อปี  การขยายสิทธิประโยชน์ของข้าราชการให้กับประชาชนทุกคนในประเทศจะสร้างภาระการคลังให้แก่ประเทศอย่างมาก

หากประเทศไทยจะเดินหน้าโดยใช้กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็น “แกน”แล้วก็ควรมีแผนการโอนภารกิจในการบริหารจัดการและกำกับดูแลทั้งสามกองทุนมาที่กระทรวงสาธารณสุขแต่หน่วยงานที่รับผิดชอบภารกิจดังกล่าว ควรที่จะเป็นอิสระจากกระทรวงสาธารณสุข ดังเช่น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เนื่องจากกระทรวงสาธารณสุขมีสถานพยาบาลในสังกัดจำนวนมากทำให้มีผลประโยชน์ที่ทับซ้อนในฐานะผู้กำหนดนโยบาย กำกับดูแลและผู้ให้บริการ

นอกจากการปรับโครงสร้างในเชิงองค์กรเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพแล้ว  อีกประเด็นหนึ่งที่รัฐบาลต้องเร่งดำเนินการคือการลดความเหลื่อมล้ำของสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลระหว่างสมาชิกของทั้งสามกองทุน

คณะผู้วิจัยมีความเห็นว่าเพื่อที่จะสร้างระบบประกันสุขภาพของประเทศที่ให้สิทธิประโยชน์และมาตรฐานในการรักษาพยาบาลเดียวกัน ควรกำหนดให้สิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลภายใต้กองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นสิทธิประโยชน์ที่ประชาชนทุกคนพึงได้รับโดยไม่มีค่าใช้จ่าย  กองทุนสุขภาพอื่นๆ  อาจให้สิทธิประโยชน์เล็กๆ น้อยเพิ่มเติมได้จากการเก็บเบี้ยประกันจากนายจ้างหรือลูกจ้างหรือทั้งสองฝ่าย เช่น ประกันสังคมอาจให้บริการตัดแว่น หรือ ให้เงินชดเชยการขาดรายได้ให้แก่ลูกจ้างในช่วงคลอดบุตรหรือเจ็บป่วย   เป็นต้น  แต่เบี้ยประกันที่จัดเก็บจะต้องคำนวณจากค่าใช้จ่ายของสิทธิประโยชน์ที่เพิ่มเติมเท่านั้นมิใช่สิทธิประโยชน์ที่สมาชิกพึงได้รับภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

อนึ่ง สิทธิประโยชน์“เสริม” ดังกล่าวจะต้องไม่อยู่ในรูปแบบของ “สิทธิพิเศษ” ในการเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลในระบบประกันหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ดีกว่าหรือรวดเร็วกว่าสมาชิกกองทุนอื่นๆ  เช่น สิทธิในการลัดคิว  เป็นต้น  มิฉะนั้นแล้ว  ก็จะเป็นการแย่งชิงทรัพยากรในการให้การรักษาพยาบาลที่มีจำกัดของระบบประกันสุขภาพ

สำหรับกองทุนสวัสดิการข้าราชการนั้นสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลมิได้ต่างจากสิทธิประโยชน์ภายใต้อีกสองกองทุนเท่าใดนัก  หากแต่ข้าราชการได้รับสิทธิ “โรมมิ่ง” คือสามารถใช้บริการจากสถานพยาบาลที่ร่วมโครงการได้ทุกแห่งทั่วประเทศ  เพื่อที่จะรักษาสิทธิดังกล่าว  กรมบัญชีกลางในฐานะผู้ว่าจ้างจะต้องจ่ายส่วนต่างของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลแทนลูกจ้างคือข้าราชการและครอบครัว  ซึ่งในปัจจุบันมีมูลค่าประมาณ 10,000 บาทต่อหัวให้แก่ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ     คณะผู้วิจัยมีความเห็นว่า  ในระยะยาว  รัฐบาลควรพิจารณาแนวทางที่จะยุบเลิกสิทธิประโยชน์“เสริม” ที่มีลักษณะเป็น “สิทธิพิเศษ” ดังกล่าวโดยการให้ข้าราชการที่บรรจุใหม่เข้าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ เพิ่มอัตราเงินเดือนเพื่อเป็นการชดเชยการสูญเสียสิทธิดังกล่าวแทน

สุดท้าย  คณะผู้วิจัยขอชี้แจงว่า การปฏิรูประบบประกันสุขภาพตามที่เสนอมาแล้วนั้น  สามารถดำเนินการได้ทันทีแม้ยังไม่มีการปรับโครงสร้างองค์กรซึ่งเป็นกระบวนการที่ใช้เวลานาน  รัฐบาลสามารถดำเนินการเพื่อลดต้นทุนในการบริหารจัดการและลดความเหลื่อมล้ำของสิทธิและการเข้าถึงการรักษาพยาบาลระหว่างทั้งสามกองทุนได้ผ่านคณะกรรมการร่วมสามกองทุนซึ่งมีนายกรัฐมนตรีเป็นประธานซึ่งได้มีความพยายามที่จะสร้างมาตรฐานกลางในการรักษาพยาบาลบ้างแล้ว เช่น ในเรื่องของสิทธิประโยชน์ในการได้รับการรักษาพยาบาลกรณีฉุกเฉิน เป็นต้น

คณะกรรมการดังกล่าวสามารถผลักดันให้เกิดการรวมศูนย์ของ(1) ฐานข้อมูลผู้ป่วย และ ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล  (2) การวิเคราะห์ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลเพื่อกำหนดอัตราการเบิกจ่ายที่เหมาะสม (case mix center)(3) การตรวจสอบความถูกต้องของการเบิกจ่าย ตลอดจน(4) การกำหนดมาตรฐานและการตรวจสอบมาตรฐานในการรักษาพยาบาล เป็นต้น   เพื่อลดค่าใช้จ่ายที่ซ้ำซ้อน

ในขณะเดียวกัน  คณะกรรมการฯ ก็สามารถผลักดันให้มีการเก็บค่าเบี้ยประกัน และ การกำหนดสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลตามหลักการที่มีกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นฐานตามที่ได้กล่าวมาแล้ว  แม้การปฏิบัติภารกิจดังกล่าวอาจมีปัญหาอยู่บ้างเนื่องจากคณะกรรมการฯวไม่มีอำนาจทางกฎหมายรองรับ  แต่เนื่องจากนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน  หากดำเนินการอย่างจริงจังก็สามารถบรรลุความสำเร็จได้เช่นกัน